ЭНДОМЕТРИОЗ КАК НОВАЯ БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ


The Presentation inside:

Slide 0

ЭНДОМЕТРИОЗ КАК НОВАЯ БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ Исаак Клигман, профессор Центр Репродуктивной Медицины и Бесплодия Медицинский Колледж Университета Корнелла, Нью-Йорк, США Нурмухамедова Лола, ассистент кафедры АиГ ТашПМИ


Slide 1

Патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз» были описаны около 1600 лет до н.э. в египетском папирусе Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1892 г. Blair Bell.


Slide 2

Определение Это наличие функционирующей ткани эндометрия (желез и стромы) вне полости эндометрия Это не «простой» эктопический эндометрий, поскольку он отличается от естественного эндометрия


Slide 3

Различия между эндометриозной тканью и эндометрием


Slide 4

Теории возникновения эндометриоза Метапластическая теория. Дизонтогенетическая теория (из Мюллерова канала). Транслокационная (имплантационная) теория- «ретроградная менструация». Диссеминация тканей эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам. Транслокация эндометрия при хирургических операциях. Нарушения гормональной регуляции. Нарушение иммунитета. Генетически обусловленная патология. Под влиянием неблагоприятной экологии. Эндометриоз и рак.


Slide 5

Распространенность эндометриоза Данные американо-австрийского общества (1998) Эндометриозом страдают от 2,5% до 3,5% женщин репродуктивного возраста , Устанавливается у 20%-68% женщин с бесплодием. Данные РАМН (2001) Частота эндометриоза колеблется от 7% до 59% у женщин репродуктивного возраста, Устанавливается у 12%-27% оперированных гинекологических больных.


Slide 6

Статистика Эндометриоз выявляется у пациенток, подвергшихся хирургическому вмешательству, по следующим причинам: ~ перевязка труб: 1-2% (Moen 1998). ~ тазовые боли: 71% (Konincky 1998). ~ боли и бесплодие: 84% (Vasquez, Murphy 1998). ~ биопсия брюшной полости: 0-25% (Nezhat 1998).


Slide 7

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА I. Основной симптом эндометриоза – боль во время менструации диспареуния (боль при половой жизни)-26-70% боль иррадиирует во влагалище, прямую кишку, промежность боль при дефекации боль снижает трудоспособность Не всегда наблюдается корреляция между размером очага поражения и болевым синдромом


Slide 8

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА II. Нарушение менструальной функции альгодисменорея меноррагии пред- и послеменструальные кровяные выделения


Slide 9

Нарушения МФ в зависимости от расположения очагов эндометриоза Прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматочном эндометриозе с поражением перешейка,эндрометриозе яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных связок, позадишеечном эндометриозе с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки) Менометроррагия (при внутриматочном эндометриозе и аденомиозе в сочетании с миомой матки) Кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые выделения (при эндометриозе яичников и аденомиозе матки) Нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза яичников со склерокистозом)


Slide 10

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА III. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженных органов (матка и яичник) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации. IV. Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.


Slide 11

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА V. Бесплодие (обнаруживается с частотой 20-40% при лапароскопическом исследовании больных страдающих бесплодием и с частотой 6-7% у фертильных женщин). (2001г. РАМН)


Slide 12

Патогенез бесплодия при эндометриозе Аномалии перитонеальной жидкости: ~ токсичное влияние на половые клетки и эмбрион ~ простагландины ~ воспалительные цитокинины ~ гамма интерферон ~ белки теплового шока


Slide 13

Патогенез бесплодия при эндометриозе Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы повышение базального уровня и беспиковой секрецией ЛГ; нормальным или повышенным базальным уровнем ФСГ; коэффициентом ЛГ/ФСГ от 2,37 до 2,63; гиперэстрадиолемией; гипопрогестеронемией; гипертестостеронемией у больных с гирсутным числом более 8 баллов; снижением индекса эстрадиол/тестостерон в 2 раза.


Slide 14

Патогенез бесплодия при эндометриозе Окклюзия фаллопиевых труб Спаечная деформация фимбрий Полная изоляция яичников периовариальными спайками Прямое повреждение ткани яичников эндометриоидными кистами


Slide 15

Диагностика


Slide 16

Гинекологический осмотр в динамике во время месячных и вне их; Общеклинический анализ крови; Биохимическое исследование крови и определение гормонов (ФСГ, ЛГ, ПЛ, Е); Онкокольпоцитологическое исследованеие; Иммунограмма; Гистероскопия, кольпоскопия, цистоскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия; УЗИ органов малого таза; Гистологическое исследование; Рентгенография поясничного отдела позвоночника; Определение онкомаркеров; КТ и СКТ органов малого таза; Лапароскопия с хромотубацией; Лапаротомия в отдельных случаях. Итоговый перечень исследований при эндометриозе (РАМН):


Slide 17

Определение онкоантигенов СА 19-9, СЕА и СА 125 (РАМН) У здоровых лиц концентрация СА 19-9 в среднем 13,1 Ед/мл, у больных эндометриозом – в реднем 29,5 Ед/мл; Концентрация СА 125 у здоровых лиц –8,3 Ед/мл, при эндометриозе – в среднем 27,2 Ед/мл; Содержание СЕА (раковоэмбриональный антиген) в сыворотке крови здоровых лиц – 1,3 нг/мл, при эндометриозе – 4,3 нг/мл.


Slide 18

ДИАГНОСТИКА (ААF) Основным симптомом эндометриоза является боль; Следует исключить дргуие причины тазовых болей; При гинекологическом осмотре наблюдается чувствительнность и болезненность позадиматочного пространства с/без уплотнениями. Ультразвуковые методы исследования не всегда информативны; Онкомаркер СА 125 может повышаться при других доброкачественных и злокачественных образованиях. Поэтому одним из основных методов окончательной диагностики эндометриоза на сегодняшний день является лапароскопия.


Slide 19

Диагностическая лапароскопия при эндометриозе Позволяет поставить диагноз болезни на раннем этапе. Диагноз макроскопичен и подтверждается гистологически. Проводится внимательное обследование таза и берется биопсия имплантантов. Расположение, внешний вид и степень поражения должны тщательно документироваться согласно классификации ASRM.


Slide 20

Классификация эндометриоза АОФ (r-ASRM) ФИО. пациента______ Дата_______ Стадия I (миним.) – 1-5 Лапаросокпия_________________ Стадия II (легкая) – 6-15 Лапаротомия__________________ Стадия III (средняя) – 16-40 Фото____________________________ Стадия IV (тяжелая) – 40 Лечение________________________ Прогноз________________________ Другие локализации эндометриоза______________________________ Сопутствующие заболевания_____________________________________ Классификация составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения.


Slide 21


Slide 22

Лапароскопический вид «типичного» эндометриоза Порошкообразные поражения Болезнь черных точек Сине-черные поражения Шоколадные кисты Белые поражения Псевдомешки


Slide 23


Slide 24

Эндометриома левого яичного размером в 3 см, спаянная с левой широкой связкой, кишечником и сальником


Slide 25

«Атипичный эднометриоз» (очаги могут быть в виде белых мутных пленок, железистых разрастаний, полипов или красных геморрагичных пузырьков )


Slide 26

Очаги эндометриоза обнаружены на слизистой ректосигмаидального и дистального отела кишечника


Slide 27

Эндометриома яичника и спаечный процесс в малом тазу


Slide 28


Slide 29

Цели лечения Исследование причин хронической тазовой боли. Ведение больных бесплодием. Ведение больных с эндометриозом яичников больше 3 см. Ведение больных с экстрагенитальным эндометриозом. Предупреждение рецидива и ведение больных с бессимптомным эндометриозом.


Slide 30

Основной принцип медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента Подавление яичниковой секреции эстрадиола; Снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.


Slide 31

Алгоритм лечебного процесса при эндометриозе Лечебная лапароскопия Расширение операции – лапаротомия Реабилитационная терапия: - антиоксидантная – витамины А, Е, С; - иммунокорригирующая – декарис (левамизоль) 250 мг на курс, тимоген 1,0 в/м № 10; - физиотерапия, санаторно-курортное лечение –бромйодная бальнеотерапия; Гормонотерапия – прогестины, антигонадотропины, агонисты гонадотропин рилизинг-гормонов На всех этапах необходимо применять анальгетики, седативные препараты, малые транквилизаторы, антидепрессанты, психотерапию, иглорефлексотерапию, ГО


Slide 32

Лечение эндометриоза Симптоматическое: Анальгетики, такие как синтетические ингибиторы простагландинов Гормональное: Даназол Агонисты гонадотропин рилизинг гормона Оральные контрацептивы Оральные или парентеральные прогестагены. Препараты будущего: Антагонисты гонадотропин рилизинг гормона Иммуномодуляторы (пентоксифилин)


Slide 33

Симптоматическое лечение Прежде чем приступить к лечению, важно убедиться в том, что боли, обильные менструации и другие симптомы обусловлены эндометриозом, а не другими причинами. Решению этой задачи может помочь симптоматическое лечение Спазмоанальгетики: но-шпа, галидор, свечи с красавкой, вольтареном, баралгин, максиган, триган-Е; При повышенной нервной возбудимости: валорон (тилидин) по 10 капель 3-4 раза,терален, сибазон, рудатель; За 1-2 дня до месячных и во время их можно назначить внутрь токоферола-ацетат (витамин Е), обладающего антиоксидантным действием; Рефлексотерапия (не дает закрепиться в нервной системе ассоциации сочетания месячных с тяжелыми страданиями; Если данная симптоматическая терапия в течение 3-4 циклов помогает, следует думать об эндометриозе и обследовать пациенток в изложенном выше объеме.


Slide 34

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Оральные контрацептивы Наиболее эффективными является препараты с сильными прогестиновыми свойствами норгестрел 0.5 мг + этинил эстрадиол (Ovral ®) в дозе 1 табл/день в течении 6-9 месяцев непрерывно Данная трерапия является менее эффективной по сравнению с другой терапией Прогестины Аменорея достигается при: МПА в дозе 40 мг/день Норетиндрон 30 мг/день Норетиндрон ацетат 15 мг/день Депо МПА 100- 200 мг/месяц (у пациенток не заинтересованных в беременности и имеющих противопоказания к операции). Дюфастон, норэтистерон (диеногест), оргаметрил (линестренол)


Slide 35

Гормональная терапия Антигонадотропины: Мефепристон Гестринон (неместран) в дозе 2.5 мг 2 раза в неделю Агонисты гонадотропин рилизинг гормона: Декапептиды – нафарелин, госерилин (Золадекс), трипторелин (Декапептил депо, Диферилин); Нонапептиды – бузерелин, лейпролерин (Люкрин депо), гисторелин


Slide 36

Аналоги ГнРГ


Slide 37

Рекомендации к лечению эндометриоза Люпрорелин ацетат : 1 инъек в мес;в теч 6 мес Гозерелин (Золадекс): 1 инъек в мес; в теч 6 мес Бузерелин ( 100 ?g на спрей аппликацию): 900-1200 ?g/день (3 спрей аппликации по 3-4 раза в день) в течение 6 мес Трипторелин ацетат (Декапептил): 1 инъекция в месяц; в течение 6 месяцев Нафарелин (Синарела):400-800 ?g/день (2-4 аппликации) эндоназально


Slide 38

Антагонисты ГнРГ


Slide 39

Сравним агонисты ГнРГ с антагонистами ГнРГ


Slide 40

Общие требования к назначению агонистов ГнРГ Исключить беременность для предосторожности в 1 месяц лечения необходимо использовать дополнительные контрацептивные меры, особенно если лечение начато в лютеиновую фазу цикла (20 день цикла) Обычно лечение следует начать в первые 3 дня цикла (лечение эндометриоза) чтобы исключить беременность и избежать патологических кровотечений Рекомендуется использовать тест на беременность У пациенток, принимавших инъекции или назальные спреи в течение месяца, ожидается возникновение аменореи До настоящего времени при наступлении беременности в период лечения аналогами ГнРГ аномалий плода не наблюдалось Продолжительность лечения продолжительность применения препаратов зависит от показаний и обычно ограничивается 3-6 месяцами Решение о повторной терапии основывается на тщательной оценке рисков/преимуществ, и при необходимости может быть скомбинирована с прогестинами Плотность костной ткани (у пациентов, имеющих риск возникновения остеопороза, желательно определять плотность костной ткани до начала лечения, что даст возможность наблюдения в динамике


Slide 41

ПРИНЦИПЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Депо люпролид ацетат плюс/или норэтиндрон ацетат + конъюгированные квин эстрогены подавляет тазовую боль, связанную с эндометриозом; Вышеуказанные препараты предотвращают остеопороз и вазомоторные симптомы, возникающие при длительном применении (в течении года) агонистов гонадотропин рилизинг гормона


Slide 42

Хирургический метод лечения эндометриоза


Slide 43

Принципы хирургической терапии эндометриоза Консервативный: удаление, электрокоагуляция, лазерная вапоризация; Радикальный: двусторонняя сальпингоовариэктомия с/без гистероэктомией; Дополнительные процедуры по снятию боли: удаление или резекция маточно-крестцового нерва, пресакральная невроэктомия (данная терапия имеет 50% успех).


Slide 44


Slide 45

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ Ранняя стадия (при наличии малых и легких форм эндометриоза, подтвержденных лапароскопически): Исключить другие факторы бесплодия; Выжидательная тактика; Назначить Кломифен с внутриматочной инсеминацией; Назначить гонадотропины с внутриматочной инсеминацией; Использовать вспомогательные репродуктивные технологии


Slide 46

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ Поздняя стадия Женщинам с тяжелой формой эндометриоза рекомендуется хирургический метод лечения, позволяющий удалить эндометриоидные очаги, спайки и восстановить анатомию малого таза. При отсутствии беременности после хирургического вмешательства рекомендуется применить методы ЭКО и ИКСИ, особенно у пациенток старше 35 лет


Slide 47

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ


Slide 48

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!


Slide 49

ЭНДОМЕТРИОЗ КАК НОВАЯ БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ Исаак Клигман, профессор Центр Репродуктивной Медицины и Бесплодия Медицинский Колледж Университета Корнелла, Нью-Йорк, США Нурмухамедова Лола, ассистент кафедры АиГ ТашПМИ


×

HTML:





Ссылка: