ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ ?!


The Presentation inside:

Slide 0

07.12.2015 1 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИБС: КЛАССИЧЕСКИЕ И НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: П.Ф. Литвицкий член - корр. РАМН, профессор, зав. каф. патофизиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ ?!


Slide 1

07.12.2015 2 ОБСУЖДАЕТСЯ: ИБС : ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ! ТКН – ЧТО ЭТО ТАКОЕ ? РКС - ОБОЮДООСТРЫЙ КЛИНОК ! МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ И АДАПТАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИБС. НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: НОВАЯ ЦЕЛЬ ДЛЯ КАРДИОЛОГА!


Slide 2

07.12.2015 3 ИБС: медико – социальныЙ вызов! • ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: > 20% CМЕРТНОСТЬ: ~ 70% СРЕДИ УМЕРШИХ ОТ ССЗ! ИНВАЛИДИЗАЦИЯ при ИБС > 50%


Slide 3

07.12.2015 4 ТКН: более или менее длительное НЕСООТВЕТСТВИЕ ПОТРЕБНОСТИ сердца в кровоснабжении его реальному уровню.


Slide 4

07.12.2015 5 ДИАПАЗОН РАЗНОВИДНОСТЕЙ ТКН В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА


Slide 5

07.12.2015 6 ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА: Любой эпизод коронарной недостаточности (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия): это эпизод смены (чаще повторной!) периода ишемии миокарда периодом его РЕПЕРФУЗИИ !


Slide 6

07.12.2015 7 совокупность двух синдромов: ишемического и реперфузионного! А не одного – ишемического, как считалось ранее ! КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (коронарный синдром) при ИБС:


Slide 7

07.12.2015 8 РЕПЕРФУЗИОННЫЙ КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (РКС) РЕЗУЛЬТАТ: 1) РЕПАРАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ РЕПЕРФУЗИИ 2) ПОВРЕЖДАЮЩИХ ЭФФЕКТОВ: * постишемической реперфузии * пролонгирования и последствий ишемической альтерации сердца.


Slide 8

07.12.2015 9 СТАДИИ РКС СТАДИЯ ОСТРОЙ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ центральной, органно-тканевой гемодинамики, микроциркуляции Цель терапии РКС КН: предотвращение внезапной смерти (аритмии, ОСН). ? АРИТМИЯ ? ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ


Slide 9

07.12.2015 10 СТАДИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ Цель терапии РКС КН: *предотвращение внезапной смерти * стимуляция репаративных процессов СТАДИИ РКС


Slide 10

07.12.2015 11 ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА


Slide 11

07.12.2015 12 ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА


Slide 12

07.12.2015 13 СПОЛ - свободнорадикальное перекисное окисление липидов ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА


Slide 13

07.12.2015 14 ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА


Slide 14

07.12.2015 15 Р А С С Т Р О Й С Т В А


Slide 15

07.12.2015 16 ИЗМЕНЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ РЕГИОНАРНОЙ ТКН (регуляторное ограничение сердечной деятельности при ТКН) Длительная ишемия миокарда, начальный этап его последующей РП Регуляторное снижение СФС


Slide 16

07.12.2015 17 ЗАКОН РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА: значительное ПОВРЕЖДЕНИЕ сердца как правило, ВЫЗЫВАЕТ регуляторное ОГРАНИЧЕНИЕ ЕГО ФУНКЦИИ.


Slide 17

07.12.2015 18 БИОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА: ? уменьшение степени повреждения при действии альтерирующего фактора; ? потенцирование репаративных процессов : • при действии альтерирующего фактора, • после прекращения его действия.


Slide 18

07.12.2015 19 ПОСТИШЕМИЧЕСКАЯ РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА Постишемическая Реперфузия Миокарда (ПРМ): ОБОЮДООСТРЫЙ КЛИНОК: РЕПАРАЦИЯ И/ИЛИ АЛЬТЕРАЦИЯ!8


Slide 19

07.12.2015 20 “КЛАССИЧЕСКИЕ” КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН * Инфаркт миокарда. * Сердечная недостаточность.


Slide 20

07.12.2015 21 * с. оглушенного миокарда – stunning myocardium “hit, stun and run” (Heindricx G. e. a., 1975) * с. гибернированного миокарда – hibernaiting myocardium (Rahimtoola S., 1982) * с. прекондиционированного миокарда: ischemic preconditioning myocardium (Murry C. e. a., 1986) “НОВЫЕ” КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН


Slide 21

07.12.2015 22 “НОВЫЕ” КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН * ИБС = совокупность большого числа клинических синдромов (Opie L., 1999) * КН (ИБС) = совокупность череды эпизодов “ишемия - реперфузия” (Литвицкий П.Ф., 1999) НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ= НОВАЯ ЦЕЛЬ ДЛЯ КАРДИОЛОГА!


Slide 22

07.12.2015 23 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (ф. ишемической адаптации миокарда, precondition myocardium): ? метод повышения резистентности миокарда к ишемии ? путем воздействия на него повторяющихся кратковременных эпизодов ишемии или гипоксии


Slide 23

07.12.2015 24 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (precondition myocardium): КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ: ? уменьшение частоты и выраженности последующих эпизодов стенокардии, развивающихся: - в течение короткого отрезка времени (? у 10% пациентов); - после умеренной физической нагрузки (с. разминки – “warm-up phenomen” с. “перешагивания” – “walk- through-angina” с. “First-effort angina” (стенокардия первой нагрузки)) ? более благоприятный прогноз ИМ на фоне прединфарктной стенокардии


Slide 24

07.12.2015 25 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (precondition myocardium): ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТА прекондиционирования эпизодами ИшМ ? 5 мин.: ? первые 5-180 мин. (“первое окно ПК”) ? через 12-72 час. = до 3-4 суток! (“второе окно ПК”)


Slide 25

07.12.2015 26 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (precondition myocardium): МЕХАНИЗМЫ: ? ? накопления метаболитов (лактата, NH3, PO4-, . . .); ? ? активности ферментов (различных путей метаболизма, АО3, . . .); ? ? синтеза ферментов


Slide 26

07.12.2015 27 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (precondition myocardium): МЕДИАТОРЫ: ? аденозин ? NO ? ацетилхолин ? опиоиды ? . . . МЕДИАТОРЫ: ? ФНО? ? IL1 ? IL2 ? АФК ? серотонин ? гистамин ? . . .


Slide 27

07.12.2015 28 ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ


Slide 28

07.12.2015 29 МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ СЕРДЦА в условиях ischemic preconditioning myocardium ИшМ + РП G-белки Протеинкиназы С ? Тирозинкиназы МАПК ТРИГГЕРЫ: ПОСРЕДНИКИ “1-го окна”: ГЕНОМ: до 3 часов ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ


Slide 29

07.12.2015 30 ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ прекондиционированный ишемией миокард ischemic preconditioning myocardium ПОСРЕДНИКИ “2-го окна”: ГЕНОМ: до 3-4 суток


Slide 30

07.12.2015 31 ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ ИшМ ~> 20-40 мин; сохранение ~20% кровотока от потребного! (гибернация миокарда, hibernating myocardium, smart heart, playing dead, self preservation): ? ИшМ ? ?? АТФ, КФ ? min СФМ ? ОСН, ХСН ? ? гликолиза ? отсутствие, min СФМ ? торможение пластических процессов ? (? 40-60% некроз ? 30-50% гибернация)


Slide 31

07.12.2015 32 ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ ИшМ > 5-50 мин. + РП (оглушение миокарда, stunning myocardium, maimed myocardium): ? ИшМ + РП ? транзиторная дестабилизация: - СФМ ? СВ - системной гемодинамики ? НК - ритма сердца ? ВКС ? Метаболические изменения: - ? окисления субстратов в МТХ - ?? гликолиза - ? СПОЛ


Slide 32

07.12.2015 33 ФОРМЫ АДАПТАЦИИ МИОКАРДА К ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ ИшМ ? 10-50 мин. + РП ИшМ >18-40 мин. ИшМ до 3-8 мин. * Стенокардия стабильного течения Стенокардия: - стабильного течения (? 75%) - нестабильного течения (? 25%) ОИМ СН * smart heart * playing dead * self preservation * Оглушенность миокарда предсердия после КВ * Кардиомиопатия после ПТ * Вазопатическая КМП * с. nо reflow * РП миокарда при ТЛТ, ТЛАП клинические эквиваленты:


Slide 33

07.12.2015 34 Успехов вам !!!


×

HTML:





Ссылка: