Септикотоксемия, ожоговый сепсис


The Presentation inside:

Slide 0

Септикотоксемия, ожоговый сепсис Профессор И.П.НАЗАРОВ Красноярский государственный медицинский университет 2010 г


Slide 1

Сепсис – одно из самых грозных осложнений ожоговой болезни. Несмотря на современные, рациональные и патогенетически обоснованные схемы лечения, летальность при нем составляет 55-70%. В связи с этим, ожоговый сепсис представляет одну из наиболее значимых проблем, привлекающих к себе внимание исследователей и практических врачей.


Slide 2

Сепсис: определяется как патологический процесс, являющийся фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, в основе которого лежит реакция системного воспаления. Сепсис – реакция генерализованного воспаления, инициированная инфекционным агентом


Slide 3

ССВО - синдром системного воспалительного ответа – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – системный ответ не только на инфекцию, но и на разнообразные экстремальные воздействия.


Slide 4

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную защиту, что ведет к стойкой иммунодепрессии. Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами, антигенно-измененными и неизмененными продуктами распада. В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределения клеточных элементов.


Slide 5

С первых часов ОБ возникает ряд патологических процессов (гиперергическая реакция САС, ПОЛ, нарушение микроциркуляции), предотвратить которые необходимо в наиболее ранние сроки, чего не всегда удается достигнуть, используя общепринятые методы лечения.


Slide 6

В связи с этим, наряду с препаратами, оказывающими ноцицептивный эффект, оправдано использование средств, избирательно блокирующих эфферентное звено нервной системы (ганглиоблокаторы, ?- и ?-адренолитики), на что указывают, выполненные в нашей клинике, работы, а также ?2-агониста клофелина с целью нейровегетативной защиты у хирургических больных . С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптагены типа актовегин, милдронат и нейропептид - даларгин


Slide 7

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов. В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии ожоговой септиксемии.


Slide 8

Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток. В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному.


Slide 9

Критерии классификации сепсиса (Vincent J.-L. et al., 2001) Сепсис – ССВО и очаг инфекции Тяжелый сепсис – сепсис + признаки органной недостаточности Септический шок – тяжелый сепсис + признаки артериальной гипотонии (АДср менее 90, не смотря на достаточное жидкостное обеспечение) Синдром полиорганной недостаточности – недостаточность 2 и более органов


Slide 10

Критерии органной недостаточности


Slide 11

Система стадий сепсиса PIRO predisposition предрасположенность, insult infection инфекционное повреждение, response ответ, organ dysfunction органная дисфункция


Slide 12

Патогенез тяжелого сепсиса: воспаление и гиперкоагуляция инфекция (экзо- и эндотоксин) Клеточный ответ оксидация Активация тромбоцитов Кинины, комплемент Коагулопатия/ДВС сосудистые/органные системные повреждения Полиорганная недостаточность Смерть Повреждение эндотелия 700 м2 Повреждение эндотелия 700 м2 Активация коагуляции Цитокины TNF, IL-1, IL-6


Slide 13

Основа для клинического и экспериментального сепсиса – синдром повышенной проницаемости и капиллярной утечки


Slide 14

Схема повреждения эндотелия активированными лейкоцитами


Slide 15

Нормальный эндотелий D. McDonald, 1999


Slide 16

Лейкоцит Burns, A.R., Physiol Rev 83: 309–336, 2003


Slide 17

Снижение фракции выброса и работы желудочков


Slide 18

Интенсивная терапия сепсиса. В настоящее время для клинической практики могут быть рекомендованы те направления терапии сепсиса, которые были успешно испытаны в крупных клинических исследованиях: Ранняя диагностика сепсиса Раннее и эффективное лечение очага инфекции Коррекция гемодинамики Дополнительная терапия Вентиляция с низким пределом давления Контроль гликемического профиля Адекватное питание


Slide 19

Интенсивная терапия сепсиса – ранняя фаза (по Singh et al. Intensive Care Medicine (2006) 32: 349-360 Диагностика. Мониторинг тяжести ССВО и сепсиса (увеличение сывороточной концентрации лактата, инициирующая бактериальная культура) Оптимизация транспорта кислорода. Инфузионно-трансфузионная терапия Антибактериальная терапия (по принципу деэскалации в зависимости от тяжести состояния больного) Хирургическая санация (минимально инвазивно насколько это возможно) Респираторная поддержка Нутритивная поддержка


Slide 20

Интенсивная терапия сепсиса – поздняя фаза (по Singh et al. Intensive Care Medicine (2006) 32: 349-360 Мониторинг тяжести сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности Оптимизация транспорта кислорода. Инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды или коллоиды, вазопрессоры при неэффективности инфузионной терапии и невозможности стабилизировать АД, вероятно возможно использование комбинации вазопрессорных и инотропных агентов – добутамин, адреналин, допамин)


Slide 21

Стероидные гормоны – гидрокортизон 200-300 мг/сутки в течение 7 суток). Рекомендуется тест на кортикотропин для оценки ответа надпочечников и диагностики адреналовой недостаточности. Иммунозаместительная терапия – пентаглобин Рекомбинантный протеин С? Антибактериальная терапия Хирургическая санация Респираторная поддержка – избегать высокого пикового давления, дыхательный объем 6 мл/кг Массы тела, протективная вентиляция, профилактика вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Нутритивная поддержка


Slide 22

Что необходимо для поддержания нормального тканевого гомеостаза? Нормоволемия и гемодинамическая стабильность Восполнение внешних и внутренних потерь жидкости Улучшение микроциркуляции Предотвращение/уменьшение активации каскадных систем свертывания Предотвращение реперфузионного повреждения клеток (продукция свободных радикалов) Поддержание/нормализация транспорта кислорода к тканям Поддержание мочеотделения


Slide 23

Качественный состав инфузии Снижение внутрисосудистого объема жидкости – основной признак сепсиса (увеличение венозной емкости, повышенная проницаемости сосудистого русла, «перспирация», синдром капиллярной утечки) Коллоиды: большая молекула, меньший объем инфузии, коагулопатия, длительность эффекта, осмотический диурез Кристаллоиды: стимуляция диуреза, меньшая длительность эффекта, периферические отеки


Slide 24

Инфузионная терапия при сепсисе. Препараты Кристаллоидные растворы Препараты крови Коллоидные растворы Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) Альбумин Декстраны Препараты желатина


Slide 25

Инфузионная терапия при сепсисе Не следует использовать только кристаллоиды Требуется больший объем для коррекции дефицита ОЦК, что приводит к следующим последствиям: отеки гиперхлоремический ацидоз Короткое действие, что требует повторной инфузии


Slide 26

Коллоиды Повышение внутрисосудистого объема Гемодилюция Снижение вязкости крови Улучшение микроциркуляции Улучшение венозного возврата Повышение преднагрузки Повышение СВ


Slide 27

Показания для коллоидов? Почти всегда, когда требуется инфузия больших объемов


Slide 28

Выбор коллоидного раствора Плазмозамещающая способность - коллоидно-осмотическое давление - внутрисосудистая персистенция макромолекул Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и SIRS Влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию Безопасность, т.е. потенциальный риск развития неблагоприятных/анафилактоидных реакций


Slide 29

«Идеальный» плазмозаменитель у больных с сепсисом Коррекция ОЦК Коррекция микроциркуляции и реологии крови Достаточно длительное время пребывания в сосудистом русле Улучшение доставки кислорода и нутриентов; Отсутствие кумуляции; Минимальное воздействие на иммунную систему (система мононуклеарных фагоцитов), Минимальное воздействие на систему гемостаза Профилактика и терапия синдрома капиллярной утечки


Slide 30

Декстраны Декстраны – «болезнь накопления», увеличение вязкости и «декстрановая почка», капиллярная утечка и потенциирование системного повреждение эндотелия, анафилаксия


Slide 31

Альбумин Альбумин – капиллярная утечка, фармакоэкономические эффекты (соотношение цена-стоимость), доказательное увеличение летальности в группах больных с сепсисом и сочетанной и изолированной ЧМТ и скелетной травмой Коррекция критической гипоальбуминемии (менее 25 г/л )


Slide 32

Альбумин Рутинное использование альбумина для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии не может быть рекомендовано В настоящее время альбумин следует рассматривать как средство лечения определенных критических состояний (“препарат, имеющий свою нишу”)


Slide 33

Клиническая эффективность альбумина (1) Альбумин + антибиотики в лечении спонтанного перитонита у больных циррозом снижает частоту развития ОПН и летальность Sort et al, 1999 При асците альбумин улучшает реакцию на диуретики, тормозит рецидив асцита, уменьшает риск осложнений при парацентезе Gentilini P et al, 1999, Gines P et al, 2004 MARS (молекулярная адсорбционная система) – (сорбент альбумин) при О. печеночной недостаточности


Slide 34

Клиническая эффективность альбумина (2) Альбумин при АКШ снижает на 25% риск летального исхода ( по сравнению с небелковыми коллоидами) (n=19 578, альбумин n=8 084) Sedrakyan A. et al, 2003 Альбумин 20-25% + фуросемид улучшает оксигенацию при гипоонкотическом состоянии у больных ОПЛ и ОРДС Martin G.S. et al, 2002, 2005; собственные данные (n=12) Альбумин повышает выживаемость при сепсисе и СШ SAFE, 2004; Reevers J.H. et al, 1999 Все данные приведены для 25% альбумина (Plasbumin, Bayer)


Slide 35

Свежезамороженная плазма Эритроцитарная масса Трансфузия эритроцитарной массы и СЗП способно вызвать ятрогенное острое повреждение легких. Определить строгие показания для трансфузионной терапии! Рекомендуемый целевой уровень поддержания гемоглобина 80-100 г\л


Slide 36

Свежезамороженная плазма Трансфузия СЗП рекомендуется при наличии доказательств коагулопатии потребления со снижением содержания факторов свёртывания, с увеличением ПТВ или АЧТВ в сочетании с клинически манифестированным кровотечением или без такового перед инвазивными процедурами


Slide 37

Тромбоцитарная масса Показанием для назначения тромбоцитарной массы является снижение уровня тромбоцитов менее 30 х 109\л или менее 50 х 109\л перед оперативным вмешательством


Slide 38

Модифицированный желатин (на примере 4% раствор модифицированного жидкого желатина Гелофузина «B. Braun Melsungen AG), Препарат обладает выраженной волемической активностью, позволяет устранять отрицательные гемодинамические реакции, вызванные гиповолемией, в том числе при использовании регионарных методов анестезии; Гемодинамическая активность препарата снижается после двух часов с момента введения, это позволяет проводить управляемую инфузионную терапию, добиваясь необходимых гемодинамических сдвигов; В ходе исследования не было выявлено аллергических реакций на введение препарата;


Slide 39

Модифицированный желатин Препарат не оказывает прямого отрицательного влияния на систему гемостаза; Не выявлено отрицательного влияния препарата на функцию печени и почек; Препарат в обычных дозировках не оказывает существенного влияния на электролитный состав крови; Гемодинамическая активность препарата превышает таковую у традиционно используемых коллоидных плазмозаменителей (желатиноль, декстраны); При применении препарата отмечается меньшее количество побочных реакций в сравнении с желатинолем и декстранами;


Slide 40

Модифицированный желатин Модифицированный желатин – менее выраженный волемический эффект (1:0,7), по сравнению с ГЭК, доказаны преимущества ГЭК II и III поколений перед модифицированным желатином в условиях сосудистой проницаемости. Интраоперационное возмещение крови, спинальные методы анестезии.


Slide 41

Преимущества современных растворов ГЭК Эффективное восполнение объема Побочные эффекты связанные с влиянием на систему гемостаза редки Отсутствие неблагоприятного влияния на функцию почек Эффекты Снижение капиллярной утечки Ослабление системной воспалительной реакции


Slide 42

Эффекты гидроксиэтилкрахмала « Запечатывающий эффект » ? Ингибирование активации эндотелиоцитов Снижение выброса ксантин-оксидазы после ишемии-реперфузии Улучшение реологических свойств крови


Slide 43

Хронология номенклатуры ГЭК


Slide 44

Резюме Инфузионно-трансфузионная терапия показана больным с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком Качество инфузионных сред и фармакокинетика индивидуально подбираются для больных в зависимости от показателей гемодинамики, синдрома капиллярной утечки и объективной оценки тяжести больных Основа для инфузии при тяжелом сепсисе и септическом шоке – препараты ГЭК. Имеются строгие показания для трансфузии СЗП и альбумина у больных с сепсисом


Slide 45

Нутритивная поддержка при тяжелой ожоговой травме


Slide 46

Алгоритмы нутритивной поддержки Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и\или нарушения гомеостаза


Slide 47

Особенности метаболизма Для сепсиса характерно нарушение всех видов обмена развитие инсулинорезистентности одновременная активация липолиза и глюконеогенеза устойчивый белковый катаболизм повышенные энергетические потребности


Slide 48

Основные вопросы. Кто должен начинать поддержку? Когда нужно начинать? Как оценивать потребности- сколько нужно? Чем обеспечивать организм- смеси и растворы? Как оценивать эффективность поддержки? Профилактика осложнений


Slide 49

Показания к проведению нутритивной поддержки : Продленная ИВЛ более 24 часов Энцефалопатия менее 13 б по Глазго Нарушения глотания и жевания , не позволяющие адекватно питаться Послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей Гипопротеинемия менее 55 г\л или гипоальбуминемия менее 30 г\л при наличии синдрома (1-7) критических состояний Наличие ожоговой или инфицированной раны свыше 15 % общей площади поверхности тела


Slide 50

Определение метаболических потребностей 1 этап- стартовая терапия: Потребность в энергии- 35 ккал\кг или 2200-2500 ккал\сутки; Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки; 2 этап- расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой . Потребность в белке (г)= экскреция азота с мочой (г) + 4 г (внепочечных потерь)+ 2-4 г на анаболические процессы Потребность в энергии (ккал\сутки )=(потребность в белке (г) : 6,25) * 130


Slide 51

Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки: Возможные варианты: Энтеральное зондовое питание Энтерально-парентеральное питание Полное парентеральное питание Пероральное энтеральное питание


Slide 52

Парентеральное питание или энтеральное? Время ПП ЭП Рекомендации Австрийского общества клинического питания


Slide 53

Рекомендации по дозе одинаковы для ЭП и ПП Ожирение ? расчет по идеальный весу ! Рекомендации Австрийского общества клинического питания


Slide 54

Полное парентеральное питание Р-р аминокислот (Аминоплазмаль 10-15 % 1000 мл ) Глюкоза 20 %- 1000 мл Липофундин МСТ\ЛСТ 20 % 500 мл Примечание: Проводится только при невозможности проведения какого-либо варианта энтерального питания


Slide 55

В норме: 0,8 -1.0 г/кг/сут Состояние гиперкатаболизма: 1-1,5-2 г/кг/сут Реальная потребность может быть выше (например при ожогах), но максимальная доза при парентеральном/энтеральном питании – 2г/кг/сут При печеночной и почечной недостаточности – снижение дозы Новорожденные – 1,8-4 г/кг Мониторинг адекватности введения: Трансферрин/преальбумин Мочевина 1 г азота = 6,25 г белка = 7 г аминокислот 100 г белка = 110 г аминокислот Потребность в белке/аминокислотах


Slide 56

Аминокислоты в парентеральном питании Для парентерального питания следует использовать только растворы кристаллических АК (содержание всех незаменимых АК) Альбумин, СЗП, гидролизаты белков – не применяются для ПП Максимальная суточная доза при ПП – 2 г/кг


Slide 57

Жировые эмульсии в парентеральном питании Высокая энергетическая ценность – 9 ккал/г Жировые эмульсии практически изоосмотичны крови (могут вводиться через периферические вены). Источник незаменимых жирных кислот Снижение дыхательного коэффициента, оптимальный источник энергии при дыхательной недостаточности Максимальная суточная доза при ПП – 2 г/кг


Slide 58

Донаторы энергии -липиды Первое поколение (1957) ЛСТ-эмульсии: Интралипид, Липовеноз, Липофундин S Второе поколение (1983) МСТ\ЛСТ эмульсии: Липофундин МСТ\ЛСТ-высокая скорость утилизации Третье поколение- МСТ\ЛСТ\3 омега ЖК (Структолипид, Липоплюс, SMOF-lipid)


Slide 59

Преимущества жировых эмульсий II поколения (типа МСТ\ЛСТ) перед ЖЭ I поколения (ЛСТ эмульсии) Более высокая скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом Больший протеин- сберегающий эффект Более высокая скорость утилизации триглицеридов Предотвращают липидную перегрузку Благоприятно влияют на газообмен и легочную гемодинамику в условиях ОЛП\РДС


Slide 60

Смешанное энтерально-парентеральное питание – получают 85 % пациентов Энтерально: Смесь типа Стандарт (Нутрикомп Стандарт, Файбер, Диабет, Ренал, Гепа) Нутризон Энергия с 500 мл капельно менее 1500 мл Парентерально: Аминоплазмаль Е 10 % 500 мл+ Липофундин 20 % 250-500 мл+ Глюкоза 20 %- 250-500 мл Примечание: При наличии печеночной дисфункции используется Аминоплазмаль-Гепа, при наличии почечной дисфункции- Нефрамин


Slide 61

Преимущества энтерального питания Предотвращение атрофии слизистой Улучшение иммунокомпетенции как профилактика инфекций и сепсиса Улучшение интестинальной перфузии Стимуляция перистальтик Профилактика стрессовых язв Поддержание гепатопортальной оси Стимуляция гастроинтестинальных гормонов Дешевле чем парентеральное питание


Slide 62

Энтеральное питание способно обеспечивать всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера , отделяющего патогенный микроогранизмы кишечника от системной циркуляции. Такие непитательные эффекты могут быть настолько же важны , как и трофическая функция энтерального питания” P.I. Marino. The ICU Book, 1998


Slide 63

Основные группы энтеральных сред Стандартные безлактозные изокалорические , обогащенные пищевыми волокнами - Нутрикомп Файбер. Орган-специфические спецализированные смеси Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна) Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал, Нефромин) Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо) Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа) Полуэлементные диеты (Пептамен, Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре) Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Энергия, Нутрикомп Диабет (Файбер, Ренал) Стандартные безлактозные изо и гиперкалорические – Нутрикомп Стандарт (Интенсив), Нутризон Стандарт (Энергия), Клинутрен, Берламин, Нутриэн и др.


Slide 64

Нутритивная поддержка не проводится в следующих случаях: НЕТ ПОКАЗАНИЙ Рефрактерный шоковый синдром Тяжелая некупируемая гипоксия Грубая некорригированная гиповолемия При уровне сывороточного лактата более 4 ммоль/л При гипоксии рО2 менее 50 мм рт ст При ацидозе – рН менее 7,2; рСО2 более 80 мм рт ст Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки


Slide 65

Анализ послеоперационных болевых ощущений у 20.000 пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) Боль средней интенсивности – 26-33% (29,7%) Боль высокой интенсивности – 8,4-13,4% (10,9%) (Dolin S., Cashman J. // Br.J.Anaesth. – 2002. – V.89.- P.409-423) Около 50% пациентов переводится из интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по 10-бальной шкале (M.Verlaecki, II-й Конгресс EFIC, Барселона,1997)


Slide 66

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !


×

HTML:





Ссылка: