Повреждения пищевода


The Presentation inside:

Slide 0

Повреждения пищевода Подготовил: Мырзаконыров Д.Б. С.Ж Асфендияров атында?ы ?аза? ?лтты? медицина Университеті


Slide 1

Травмы пищевода относятся к разряду редких, но тяжелых и опасных для жизни повреждений, которые возникают, как правило, вследствие внезапного воздействия физического, химического факторов или самопроизвольного разрыва стенки пищевода. По данным судебно-медицинских протоколов при торакоабдоминальных травмах пищевод повреждается в 2,6 % случаев.  Закрытые травмы груди при автомобильных авариях и падениях с высоты, а так же огнестрельные и колото-резанные ранения могут сопровождаться разрывами и повреждениями пищевода в сочетании с ранениями лёгких, сердца, диафрагмы, сосудов, что ещё больше ухудшает прогноз.


Slide 2

Наиболее частыми видами травм пищевода в мирное время являются ятрогенные повреждения. Это, как правило, различные механические травмы, нанесенные при инвазивных методах обследования и лечебных процедурах: эзофагогастроскопии, бужировании, кардиодилатации, интубации трахеи, зондировании желудка, установке стентов и др. К числу частых повреждений пищевода относятся инородные тела (особенно у детей). К более редким относятся спонтанные разрывы (синдром Бурхаве), глубокие химические ожоги с поражением всех слоёв стенки, а так же перфорации опухолей и пептических язв (при тяжелых рефлюкс-эзофагитах, пищеводе Барретта).


Slide 3

Основный виды и причины перфораций пищевода ятрогенные повреждения инородные тела (рыбные, куриные косточки) колото-резанные и огнестрельные ранения закрытые травмы спонтанные разрывы ожоговые поражения перфорации пептических язв перфорации новообразований


Slide 4

Факторы , способствующие повреждению пищевода дивертикулы; пептические язвы; эрозивные эзофагиты (после химического ожога, ГЭРБ, ГПОД); абсцессы лёгких, эмпиема плевры; переполнение желудка, повышение внутрипищеводного давления; новообразования; аневризма аорты.


Slide 5

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве, «банкетная травма»). Первое классическое описание СРП сделано ещё в 1723. H. Boerhaave описал фатальный СРП у главного адмирала морского флота Голландии Ван Вассенда. Первая успешная операция выполнена T. Sehcert (1911). Причиной СРП является, как правило, внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере. Пусковыми факторами являются чаще всего алкогольное опьянение, переедание, напряженная рвота с одновременным спазмом верхнего пищеводного сфинктера – при попытке сдержать рвоту. Описаны случаи СРП при эпилептическом припадке, во время родов, физическом перенапряжении.


Slide 6

Обычно СРП происходит в типичном месте – левой стенке эпифренальной ампулы, то есть слева над диафрагмой, продольно длиной от 1 до 7 см и сообщается с левой плевральной полостью (редко с обеими полостями). Некоторые авторы склонны отождествлять синдром Бурхаве с синдромом Маллори-Вейса. Однако при похожих причинных условиях при синдроме Маллори-Вейса разрыв слизистой оболочки происходит в типичном месте, в области кардии справа и практически никогда не бывает полным, сопровождается кровотечением. При синдроме Бурхаве разрыв чаще всего полный, начинается с мышечной оболочки слева выше диафрагмы, сопровождается перфорацией.


Slide 7


Slide 8


Slide 9

Клиническая картина зависит от уровня повреждения, размеров перфоративного отверстия и характеризуется 3-мя основными симптомами:боль, подкожная эмфизема и дисфагия. I. Боль – чаще всего интенсивная, до состояния шока, усиливается при глотании. Локализация зависит от уровня повреждения и распространения затёка: шея – при повреждении шейного отдела пищевода, грудь – при повреждении верхне- и среднегрудного отделов пищевода, грудь и эпигастральная область – при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода.


Slide 10

Иногда боль (при небольших перфорациях) не столь интенсивная, но усиливается при глотании и имеет тенденцию к постепенному нарастанию. Боли, начавшись в месте перфорации, как правило, широко иррадируют (в спину, межлопаточную область, плечо, эпигастральную область, шею); плохо поддаются действию наркотиков. II. Подкожная эмфизема – один из характерных и ранних признаков, по которому часто устанавливается окончательный диагноз. Появляется раньше всего в над- и подключичной областях, других отделах шеи, на передней грудной стенке, в эпигастрии. При небольших повреждениях подкожная эмфизема может появляться к исходу суток и более от начала перфорации.


Slide 11

III. Дисфагия – менее частый синдром, чем два предыдущих, возникает чаще всего вследствие обширных повреждений пищевода, а так же при наличии инородных тел (кости, монеты и т.п.). К другим более редким, но характерным для нижней трети пищевода симптомам, мы относим напряжение передней брюшной стенки при отсутствии пальпаторной болезненности в этой области (Велигоцкий Н.Н., 1994). Еще одним характерным симптомом является невозможность сделать глубокий вдох из-за усиления боли и одышки.


Slide 12

Выделяют 3 фазы течения


Slide 13


Slide 14

Методы исследования В комплекс современных методов исследования входят рентгенологические исследования, компьютерная томограмма (КТ), фиброэзофагоскопия, фиброэзофагосоноскопия, пункции плевральных полостей, лабораторные методы. На первом месте остаются рентген- исследования, КТ.


Slide 15

Основные диагностические признаки, получаемые при этих исследованиях : а – эмфизема средостения (синдром Миниджероде); б – выход водорастворимого контрастного вещества за пределы пищевода; в – наличие горизонтального уровня на расширении средостения; г – гидропневмоторакс; д – подкожная эмфизема.   Осторожная фиброэзофагоскопия и фиброэзофаго-соноскопия, пункции плевральных полостей (в сомнительных случаях после приёма метиленовой синьки), как правило, уточняют диагноз перфорации, уточняют уровень и размеры повреждения.


Slide 16

Лечебная тактика разнообразна: консервативная и хирургическая ( ушивание повреждения, резекция или экстирпация пищевода, эндолюминальное стентирование, дренирование средостения, выключение пищевода, гастро- или еюностомия). Консервативная тактика, по мнению большинства современных авторов, применяется: при поверхностных и при узких пищеводно-медиастинальных ложных ходах (1.5-2 см), а также при инфильтративной стадии медиастинита. В комплекс консервативной тактики входит: Деэскалационная антибиотикотерапия. Установка назогастрального или назоеюнального зонда. Парентеральное зондовое питание. Дезинтоксикация.


Slide 17

Оперативный методы можно разделить на три вида Операции на пищеводе: ушивание дефекта стенки пищевода, резекция пищевода, экстирпация пищевода. Операции, направленные на выключение пищевода: гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейной части с эзофагостомой, пересечение желудка в кардии с гастростомой. Дренирующие операции: шейная медиастинотомия, передняя и задняя внеплевральная (по Разумовскому В.И.) чрезплевральная (левосторонняя, правосторонняя по Добромыслову В.А.), чрезбрюшинная чрездиафрагмальная (по Розанову Б.С.), чрезпищеводная (Зейферт), активное дренирование по Каншину А.И.


Slide 18

Наиболее применяемые операций первичный двурядный шов пищевода; изолированные дренирования; первичный шов и дренирования; первичный шов, укреплённый мышцей (шея), плеврой, диафрагмой (грудь); выключение пищевода Т-образным дренажом с эзофагостомой; питательная гастростома или еюностома; резекция пищевода; первичный шов трахеи; трахеостома.


Slide 19

Результаты этих операций зависят не только от сроков и качества выполненных вмешательств на пищеводе, но и от тяжести сочетанных повреждений других органов и систем, которые неизбежны при политравме. На результаты операций при повреждениях пищевода любой этиологии влияет высокая частота осложнений, которые сопровождают эти операции (до 40-50%). Отмечается четкая взаимосвязь между сроками выполнения операций и частотой осложнений. Чем раньше проведена операция по восстановлению целостности стенки пищевода, тем ниже уровень послеоперационных осложнений.


Slide 20

Сроки оказания оперативной помощи целиком зависят от времени, потраченного на диагностику и установление окончательного диагноза полного разрыва стенки пищевода, а также от размеров дефекта стенки и уровня повреждения пищевода. Важную роль играет врачебный опыт, уровень оснащенности клиники и ее специализация. Лучшие результаты, по данным зарубежных и отечественных авторов, имеют специализированные клиники и центры по лечению заболеваний пищевода.


×

HTML:





Ссылка: