СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СТАНДАРТИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА


The Presentation inside:

Slide 0

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СТАНДАРТИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Видное, 2007 О.Э. Карпов, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин, А.Л. Левчук НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. И.М. ПИРОГОВА


Slide 1

Лечение больных острым панкреатитом представляет собой сложную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение летальности и частоты , в первых очередь, инфекционно-септических осложнений этого заболевания. Несмотря на достижения в лечении острого панкреатита летальность составляет 15 – 25%


Slide 2

Устанавливает содержание консервативной терапии, показания к оперативному вмешательству, определяет его объем ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Устанавливает объем обследования больного, правила постановки диагноза Предусматривает специфику и возможности лечебного учреждения Определяет прогноз заболевания


Slide 3

Включает в себя алгоритм действий врача при поступлении больного Определяет место лечения пациента Определяет основные элементы консервативной терапии Определяет показания к оперативному лечению ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА


Slide 4

Основанием для установления диагноза ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА является сочетание минимум двух из выявленных признаков : Типичная клиническая картина Лапароскопические признаки острого панкреатита Высокая активность амилазы ферментативного экссудата, полученного при лапароцентезе Результаты УЗИ и лабораторных исследований Затем на основании полученных данных оценивается тяжесть и степень эндогенной интоксикации, прогноз заболевания


Slide 5

Диагностика острого панкреатита должна обязательно включать : Определение тяжести и прогноза заболевания ( табл.1 ) Определение степени эндогенной интоксикации ( табл. 2 ) Оценку общего состояния пациента в динамике ( табл.3 )


Slide 6

Таблица 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ


Slide 7

-Сумма баллов 0 – панкреатит отсутствует или «потенциально» легкий -Сумма баллов менее 1 – панкреатит «потенциально легкий» ( состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре -Сумма баллов 1-2 – «потенциально тяжелый» ( состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться – подлежит переводу в ОРИТ) -Сумма баллов 2-6 – тяжелый ОП с плохим прогнозом ( перевод в ОРИТ) -Сумма баллов более 6 – летальный вариант панкреонекроза ( перевод в ОРИТ) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ


Slide 8

Таблица 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ( Р.С. Савельев, 1997г.)


Slide 9

Таблица 3. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ( ТФС) 0-3 легкая степень ( отечный панкреатит) 4-7 средняя степень тяжести 8-11 тяжелая степень 12 и более – крайне тяжелая степень


Slide 10

ОСНОВНОЙ ВИД ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( от 3 до 5 суток) - ИНТЕНСИВНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВКЛЮЧАЮЩАЯ МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ : Серийный лечебный плазмаферез ( после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с плазмозаменой ( 1-3 сеанса через 24 – 48 часов, средний объем эксфузии плазмы не менее 1 л) Низкопоточная ультрадиафильтация при сохраняющейся олигурии менее 500мл\сутки, гиперкалиемии более 6,5 мэкв\л, скорости клубочковой фильтрации менее 20мл\мин. Увеличении уровня креатинина


Slide 11

-больным с наличием перитонеальных симптомов -при наличии УЗ-признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости -при необходимости дифф. диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости ЭКСТРЕННУЮ ЛАПАРОСКОПИЮ ВЫПОЛНЯЮТ


Slide 12

Лечебные : - удаление перитонеального экссудата - дренирование брюшной полости - декомпрессия забрюшинной клетчатки - холецистостомия - холецистэктомия с дренированием общего желчного протока ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ Подтверждение диагноза острого панкреатита Исключение другой острой хирургической патологии


Slide 13

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Отек корня брыжейки поперечной ободочной кишки Наличие стеатонекрозов Выпот с высокой активностью амилазы ( в 2-3 раза превышающей активность амилазы сыворотки крови )


Slide 14

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИИ: нестабильная гемодинамика ( эндотоксиновый шок) выраженный рубцовый процесс , гигантские вентральные грыжи Лапаротомия на данной стадии показана лишь при развитии осложнений, которые невозможно устранить эндоскопическими методами : - желудочно-кишечное кровотечение - деструктивный холецистит - острая кишечная непроходимость.


Slide 15

Согласно ПРОТОКОЛУ проведено лечение 67 пациентов по поводу острого панкреатита на ранних стадиях заболевания Мужчин было 50 (75,8%) женщин – 17 (24.2%) средний возраст пациентов составил 53,06+12,9 года ОСТРЫЙ ОТЕЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ диагностирован у 22 пациентов ( 32,8%) ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА - у 45 ( 67,2%)


Slide 16

В работе использовали: Классификацию острого панкреатита, принятую на Международной согласительной конференции с дополнениями Международного конгресса хирургов 2002г. Степень тяжести острого панкреатита оценивалась по системам Ranson 1972г. APACHE II 1978г. Способ прогноза ранней летальности по системе SAPS 2001г.


Slide 17

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ 1 группа 17 больных с абортивным панкреатитом ( 25.4%) 2 группа 31 больной с мелкоочаговым панкреонекрозом ( 46.2%) 3 группа 15 больных с крупноочаговым панкреонекрозом ( 22.4%) 4 группа 4 пациента с тотально-субтотальным панкреонекрозом ( 6% )


Slide 18

ТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наблюдалась у 35 больных у остальных встречались изолированно те или иные симптомы заболевания ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ферментативной интоксикации 24 пациента (35,8%) СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 34 пациента (50,8%) ТЯЖЕЛАЯ 9 пациентов ( 13,4%) У 60% больных выявлено повышение уровня амилазы крови в среднем до 343,6+ 308,7 ед\л..


Slide 19

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА По данным УЗИ диагноз острого панкреатита подтвержден в 45 из 67 случаев Компьютерная томография выполнена 63 пациентам ? чувствительность метода 67% Показаниями к ее проведению явилось следующее : - неоднозначная трактовка данных клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования, выполненных на предыдущих этапах - необходимость определения характера поражения поджелудочной железы и распространенности процесса в забрюшинном пространстве - определение наиболее рационального объема операции, оперативного доступа и\или доступа для осуществления малоинвазивных лечебных манипуляций - уточнение характера осложнений при деструктивных формах острого панкреатита ( аррозивное кровотечение, тромбоз системы воротной вены ) ? чувствительность метода 96,8% Магнитно-резонансная томография выполнена 2 пациентам


Slide 20

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ У 20 больных применены различные методы экстракорпоральной детоксикации Гемофильтрация 2 Плазмаферез 17 Плазмаферез+перитонеальный диализ 1 Показаниями к применению экстракорпоральной детоксикации явились: средняя и тяжелая степень интоксикации тенденция к олигурии увеличение концентрации креатинина крови повышение уровня калия крови более чем 6.5 ммоль\л


Slide 21

У 36 пациентов комплексная терапия привела к выздоровлению без применения хирургических методов лечения 31 больной оперирован


Slide 22

10 пациентам выполнено дренирование сальниковой сумки под УЗИ-контролем 9 пациентам – лапароскопия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 1 холедохолитотомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу 10 больным ( из них 4 перенесли малоинвазивные вмешательства) выполнена лапаротомия, некросеквестрпанкреатэктомия , дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства 1 холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Повторно оперировано 16 больных : Коррекция дренажей 6 Повторные некрсеквестрэктомии Лапаротомия, санация бр. полости, некрсеквестрэктомия после малоинвазивных оперативных вмешательств


Slide 23

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ


Slide 24

Двухэтапное хирургическое лечение Предварительное использование лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с последующим дренированием гнойных очагов под контролем УЗИ позволяет достичь стабилизации общего состояния и снижения эндотоксикоза Второй этап: Лапаротомия, панкреатсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости и парапанкреатической клетчатки ( на третьей неделе течения патологического процесса ).


Slide 25

ЛЕТАЛЬНОСТЬ Умерли четверо пациентов с деструктивными формами острого панкреатита, причиной смерти послужила прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне гнойно-септических осложнений Летальность в исследуемой группе составила 6% Удовлетворительные результаты достигнуты у 63 больных (94%) с острым панкреатитом


Slide 26

Выводы: Контроль эффективности проводимой многоцелевой терапии осуществляется выработкой адекватной стандартизации с ежедневной общей оценкой клинической картины, динамики изменения лабораторных показателей шкалы APACHE II и Ranson в сочетании с анализом инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) Полноценное применение компонентов консервативного лечебного комплекса в течение первых 12-ти часов от начала заболевания значительно снижает вероятность инфицирования стерильного панкреонекроза и возникновения гнойных осложнений На ранней стадии тяжелого панкреатита традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности и высокой частотой гнойных осложнений. Поэтому хирургическое лечение Больных с распространенным панкреонекрозом целесообразно разделить на два этапа. Предварительное использование в качестве первого этапа Лапароскопической санации, ультразвукового дренирования или их Сочетания позволяет добиться стабилизации состояния пациентов, снижения ферментной интоксикации и перевести лапаротомию из Экстренной в отсроченную, уменьшив тем самым ее объем и снизить Риск ее выполнения.


×

HTML:





Ссылка: