Третичный перитонит:


The Presentation inside:

Slide 0

Третичный перитонит: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л. Взгляд из 2007 г.


Slide 1


Slide 2

Перитонит - Первичный – моноинфекция при тяжелых сопутствующих заболеваниях - Вторичный – 80% всех перитонитов, внебольничные возбудители -Третичный – 10-15% всех перитонитов, оппортунистические возбудители


Slide 3

Определение Термин «третичный перитонит» впервые предложил Rotstein O.D. 1986


Slide 4

Определение (1) Под «третичным перитонитом» понимается любое проявление инфекционного процесса в брюшной полости, развивающееся после эпизода «вторичного перитонита» Sawyer R.G.2002


Slide 5

Определение (2) Под «третичным перитонитом» понимается воспалительный процесс в брюшной полости, развивающийся после эпизода «вторичного перитонита», имеющего свою, отличную от вторичного, микрофлору, характеризующегося неспособностью к локализации процесса и отсутствием непосредственного очага Meakins J.L.2002


Slide 6

Третичный перитонит: диагностика Под третичным перитонитом понимается инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости, сохраняющийся через 48 часов после выполненного в полном (необходимом) объеме оперативного вмешательства A.Nathens, et all, 1998


Slide 7

Инфекция Гиперреак ция Адекватный ответ Гипореак ция SIRS, сепсис шок Контроль за инфекцией Неконтролир инфекция Варианты течения инфекционного процесса


Slide 8

Клинические признаки Несоответствие степени воспалительной реакции объективным данным Температура тела ¦ ЧСС ^ ЧДД ^ А/Г vv


Slide 9

Дифференциальная диагностика Вторичный Третичный Реакция местная и системная на локальный патологический процесс (Адекватная или гиперреакция) Неспособность к адекватной реакции на патологический процесс (Гипореакция)


Slide 10

Патогенез сепсиса 2 1 Травма СВР КПР 3 1 2 3 1. Умеренная реакция 2. Средняя степень 3. Выраженная активность R.Bone et al 1997 САР


Slide 11

Патогенез вторичного перитонита Противовоспал цитокины Провоспал цитокины Гомеостаз


Slide 12

Патогенез третичного перитонита Противовоспал цитокины Провоспал цитокины Гомеостаз


Slide 13

Макрофагальная реакция


Slide 14

Макрофаг Резерв провоспалитель Цитокинов(TNF, IL-12..) Антигенпрезент. Способность (HLA-DR, HLA-DP..) IFN?, GM-CSF IL-10, PG, катехоламины, Апоптотич.материалы … + -


Slide 15

Иммунная компетентность HLA-DR мон, TNF/IL-12, Th1/Th2 Воспаление TNF, IL-6 плазма Инфекция прокальцитонин Повреждение тканей IL-6, E-selectin Иммунологический мониторинг при сепсисе


Slide 16

методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях Лечение


Slide 17

Тяжелый сепсис: стандарты терапии Гемодинамическая поддержка Профилактика язвенного поражения ЖКТ Инсулинотерапия Гормонотерапия Снижение объема вентиляции при PEEP до 6 мл/кг Устранение очага инфекции Антибактериальная терапия Седация Анальгезия Коррекция реологических свойств крови Нутритивная поддержка


Slide 18

Хирургический контроль над источником перитонита


Slide 19

Источник третичного перитонита Хирургический Абсцесс Затек Внутренний свищ Использование всех методов диагностики с целью радикальной санации


Slide 20

Источник третичного перитонита Нехирургический Неконтролируемое прогрессирование инфекции вызванное маловирулетной оппортунистической микрофлорой


Slide 21

Микробиология вторичного и третичного перитонита A.Nathens, et all, 1998


Slide 22

Возбудители перитонита С.Шляпников, И.Ефимова, 2001


Slide 23

Чувствительность E.coli к антибиотикам С.Шляпников, И.Ефимова, 2001


Slide 24

Чувствительность Klebsiella spec. к антибиотикам С.Шляпников, И.Ефимова, 2001


Slide 25

Чувствительность Pseudomonas aerug. к антибиотикам С.Шляпников, И.Ефимова, 2001


Slide 26

Чувствительность Enterococcus faecalis к антибиотикам С.Шляпников, И.Ефимова, 2001


Slide 27

1 2 3 4 5 6 7 Динамика микроорганизмов при третичном перитоните 1.E.coli, 2. B.fragilis, 3. Pseudomonas, 4. Enterobacter, 5. Enterococcus 6. Candida 7. S.epidermidis A.Nathens, et all, 1998


Slide 28

Антибиотикотерапия ИА инфекций Монотерапия Амоксациллина/клавуланат Ампициллина сульбактам Карбапенемы Защищенные уреидопенициллины Комбинация АГ+ антианаэроб Азтреонам+клиндамицин Цефуроксим + метронидазол ФХI + метронидазол ЦСIII-IV + антианаэроб Mazuski et al 2002 Достоверных различий нет – 1 ур-нь!


Slide 29

Гр- нозокомиальные патогены в ОРИТ (РФ) Л.С.Страчунский и соавт 2003


Slide 30

Резистентность Гр- нозокомиальных патогенов Л.М.Страчунский и соавт. 2003


Slide 31


Slide 32


Slide 33

Иммунокорригирующая терапия В настоящее время эффективной с позиций доказательной медицины является только заместительная терапия с использованием обогащенных иммуноглобулинов


Slide 34

Иммунокоррекция При поступлении Через неделю после начала терапии


Slide 35

Выводы «Третичный перитонит» (1)- любое проявление воспалительного процесса в брюшной полости после эпизода вторичного – позволяет изучить всю совокупность «возвратного» перитонита. Диагностика на основании клинических критериев


Slide 36

Выводы «Третичный перитонит» (2)- перитонит без источника и без тенденции к локализации – крайняя степень истощения провосп. цитокинов и входит в (1). - Достоверная верификация на основе иммунологических критериев


Slide 37

Выводы Стандартное описание случая: Сохранение воспалительного процесса в брюшной полости через 48 часов и > после выполненной операции по поводу вторичного перитонита в достаточном объеме; Выделение  оппортунистической микрофлоры (CNS, Candida, Ps.aeruginosa и тд.).


Slide 38

Выводы Третичный перитонит – нозокомиальная реальность ОРИТ Возбудители – оппортунистические высокорезистентные возбудители В основе – иммунологическая несостоятельность Доказанной – заместительная иммунотерапия


×

HTML:





Ссылка: