Рассеянный склероз


The Presentation inside:

Slide 0

Рассеянный склероз


Slide 1

Рассеянный склероз – это медленно прогрессирующее заболевание ЦНС, для которого характерны диссеминированные бляшки демиелинизации в ткани головного и спинного мозга. Проявляется множественной изменчивой неврологической симптоматикой и протекает обычно с обострениями и ремиссиями.


Slide 2

Историческая справка


Slide 3

1868 год Жан Мартен Шарко впервые описал РС и выделил его в отдельную нозологическую форму.


Slide 4

1878 год Луис Ранвье открыл миелин и описал олигодендроциты, образующие миелин.


Slide 5

1935 г. Томас Риверс воспроизвел на животных демиелинизирующее заболевание методом инокуляции основного белка миелина и показал возможность аутоиммунного характера патогенеза энцефаломиелита. 1942 г. Г.Петте выдвинул понятие о нейроаллергии, согласно которому демиелинизация является аллергической реакцией организма на различные провоцирующие, в т.ч. и неспецифические, воздействия в условиях преморбидной сенсибилизации организма. 1981 г. внедрена магнитно-резонансная томография мозга. 1946 г в США организовано Общество в поддержку лиц, страдающих РС.


Slide 6

Эпидемиология


Slide 7

Распространенность РС в России на 2001 год


Slide 8

Зона высокого риска заболеваемости РС Зона низкого риска заболеваемости РС Снижение опасности возникновения РС Переселение до полового созревания. Переселение в утробном периоде существования.


Slide 9

Патоморфология


Slide 10

Очаг демиелинизации (МРТ)


Slide 11

Гистологическая картина Морфологическая картина процесса представлена очагами лизиса со скоплением макрофагов и зернистых шаров.


Slide 12

Этиология


Slide 13

Наследственная предрасположенность к ускоренному разрушению миелина. Воздействие внешнего и (или) внутреннего патогенного фактора. Обитание в определенной географической и климатической зоне.


Slide 14

Наследственность РС полигенна Наиболее изучены иммуногенетические ассоциации в системе гистосовместимости (HLA) A3 – B7 – DR2 – DR3. Генетический фактор защиты от РС – лейкоцитарный антиген В40.


Slide 15

Патогенные факторы Вирусы (предположительно из группы онковирусов). Дисбаланс стероидных гормонов, прежде всего – эстрогения.


Slide 16

Мультифокальный лейкоэнцефалит, вызванный цитомегпловирусом. Режим Т1 с контрастным усилинеием. Определяются крупные зоны демиелинизации белого вещества с тенденцией к субкортикальному расположению,имеющие выраженно пониженный сигнал в режиме Т1 с частичным контрастированием периферической зоны.


Slide 17

Патогенез


Slide 18

Активация анергичных аутореактивных Т-клеток на периферии. Нарушение их элиминации и апоптоза. Продуцирование провоспалительных цитокинов активированными Т-клетками, макрофагами, микроглией. Нарушение микросреды, повреждение ГЭБ, проникновение воспалительных клеток в ЦНС.


Slide 19

Энцефалитогенные пептиды Протеолипидный протеин (ПЛП) Основной белок миелина (ОБМ) Миелин-олигодендроцитарный гликопротеин (МОГ) Один и тот же белок может обусловливать гетерогенность поражения при РС в связи с развитием различных его посттрансляционных модификаций.


Slide 20

Цитруллирование ОБМ замещение 6 из 19 аргининовых остатков на цитруллин. (ОБМ-С8) Содержание ОБМ-С8 в миелине здоровых лиц – 20-25%. Содержание ОБМ-С8 в миелине при РС – 45-80%. Цитруллирование усиливает иммуногенность ОБМ.


Slide 21

Роль оксида азота в развитии РС Цитотоксическое действие за счет образования пероксинитирита (ONOO), который инициирует ПОЛ в миелине и мембранах олигодендроцита, что вызывает гибель олигодендроцита. Ингибирование митохондриальных дыхательных комплексов, что также вызывает гибель клеток.


Slide 22

Клиника


Slide 23

Триада Шарко Нистагм Скандированная речь Интенционный тремор


Slide 24

Пентада Марбурга (1936год) Нистагм Скандированная речь Интенционный тремор Выпадение брюшных рефлексов битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов


Slide 25

Формы РС «церебральная» «спинальная» «цереброспинальная» «оптикомиелит»


Slide 26

Течение РС 1. Ремиттирующее (когда обострение сменяется ремиссией) Рецидивирующе-ремиттирующее течение (25-51%) —обострения и полные или частичные ремиссиями без признаков хронического прогрессирования. Ремиттирующе-прогрессирующее — углубление имеющихся неврологических симптомов, наличие остаточной неврологической симптоматики после каждого обострения. Прогредиентное (прогрессирующее) течение — с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы — 40%.


Slide 27

Течение РС 2. Первично-прогрессирующее — с самого начала заболевания наблюдается неуклонное прогрессирование, без четких периодов обострений и ремиссий; 3. Вторично прогрессирующее — после обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации, но с остаточной неврологической симптоматикой.


Slide 28

Течение РС: доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации-20% злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%. Особо выделяют варианты РС: оптикомиелит Девика - преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга лейкоэнцефалит Шильдера - демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов


Slide 29

Поражение зрительного нерва От легкого ощущения «тумана» перед глазами, проходящего самостоятельно в течение 7-10 дней до полного амавроза. При нейроофтальмологическом осмотре: выраженные скотомы, темпоральная деколорация глазного дна, одно- или двусторонняя атрофия зрительного нерва.


Slide 30

Поражение пирамидных путей От быстрого «демиелинизирующего» симптома Бабинского без снижения силы в ногах (характерная клинико-функциональная диссоциация), утраты поверхностных брюшных и подошвенных рефлексов до спастической нижней параплегии с верхним центральным парапарезом и псевдобульбарными расстройствами, иногда с симптомами насильственного смеха и плача.


Slide 31

Поражение ствола мозга От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях - невозможность глотать и говорить.


Slide 32

Поражение мозжечка От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией.


Slide 33

Поражение чувствительных путей и структур Заболевание чаще всего начинается с нарушения чувствительности, с ощущения «ватных ног». Известен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы.


Slide 34

Поражение спинного мозга флексорные и экстензорные стопные и кистевые патологические рефлексы, феномен «складного ножа» и неустойчивость в позе Ромберга, сильная спастика мышц, спинальные автоматизмы, постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу, амиотрофии, пролежни, тазовые расстройства.


Slide 35

Нарушения высшей нервной деятельности неврозоподобные астенические и обссесивно-фобические синдромы, личностная тревожность, депрессия, эйфорическая деменция, повышенная утомляемость, не связанная с мышечной слабостью, депрессивные настроения.


Slide 36

Диагностика


Slide 37

Диагностический алгоритм Клиническая картина, выявление неврологического поражения Офтальмологическое обследование МРТ головного мозга, спинного мозга Исследование вызванных потенциалов мозга Наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе


Slide 38

Критерии диагноза Возраст начала заболевания от 10 до 50 лет включительно. Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы. Многоочаговость поражения центральной нервной системы. Прогредиентно-ремиттирующее течение. Иммунологически выявляемая сенсибилизация к ОБМ или другим мозгоспецифическим белкам.


Slide 39

МРТ-критерии Наличие не менее одного очага с накоплением контраста или девяти очагов повышенной плотности. Наличие не менее одного инфратенториального очага. Наличие не менее одного юкстакортикального очага (очага, вовлекающего субкортикальные волокна). Наличие не менее трех перивентрикулярных очагов более 3 мм в диаметре.


Slide 40


Slide 41

Дифференциальный диагноз


Slide 42

Сосудистые заболевания головного мозга первичные и вторичные васкулиты; мигрень; болезнь Бинсвангера.


Slide 43

   Аутоиммунные и инфекционные заболевания острый рассеянный энцефаломиелит; нейроборрелиоз; болезнь Бехчета; острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; ВИЧ-инфекция; вирусные энцефалиты; подострый склерозирующий панэнцефалит; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; нейросаркоидоз; тропический спинальный парапарез.


Slide 44

Наследственные заболевания адренолейкодистрофия; зрительная атрофия Лебера; лейкодистрофия; митохондриальная энцефалопатия; спиноцеребеллярные атаксии.


Slide 45

Другие заболевания осмотический миелинолиз; подострая дегенерация мозжечка; фуникулярный миелоз; травмы головы и шеи; множественные метастазы в головной мозг.


Slide 46

Лечение


Slide 47

Лечение РС с учетом патогенетических факторов


Slide 48

Лечение РС с учетом патогенетических факторов


Slide 49

Изменения МРТ на фоне гормональной терапии


Slide 50

Т2-взвешенное изображение. Обширная гиперинтенсивная зона в височной доле справа с перифокальным отеком и масс-эффектом. Множественные гиперинтенсивные очаги в белом веществе больших полушарий.


Slide 51

Т1-взвешенное изображение после контрастного усиления. Неравномерное накопление препарата по периферии патологической зоны в правой височной доле.


Slide 52

Т2-взвешенное изображение через 3,5 мес. Уменьшение размеров и снижение интенсивности сигнала в патологической зоне, исчезновение отека и симптомов масс-эффекта.


Slide 53


Slide 54

Симптоматическая терапия Спастичность – сирдалуд, мидокалм, баклофен. Тазовые нарушения – дриптан, верапамил, имизин, десмопрессин, ацеклидин. Гиперкинетические расстройства - зиксорин, никотинамид,аргинин. Постоянная немотивированная усталость – лолмир, фитопрепараты.


Slide 55

Критерии эффективности лечения Уменьшение частоты и тяжести обострений. Увеличение длительности ремиссий. Отсутствие прироста показателей инвалидности по одной из неврологических шкал.


Slide 56

Используемая литература Гусев Е.И., Бойко А.Н., Быкова О.В. Современная эпидемиология рассеянного склероза, 2004. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, 1997. Завалишин И.А., Захарова М.Н., Переседова А.В., и соавт. Рассеянный склероз, 2002. Бархатова В.П. Патофизиология демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе, 2000. Пащенков М.В., Пинеги Б.В., Линк Х., Бойко А.Н. Дендритные клетки и их роль при воспалении в центральной нервной системе, 2004. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения при рассеянном склерозе, 2004. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Силуянова В.А. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе, 2004.


Slide 57

Используемая литература Гусев Е.И. Современные диагностические критерии рассеянного склероза, 2004. Пронин И.Н., Беляева И.А. Возможности МРТ при рассеянном склерозе: диагностика и прогноз заболевания, 2004. Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Маневич Т.М. Медикаментозное лечение и реабилитация двигательных функций при рассеянном склерозе, 2004. Lucchinetti C., Bruck W.,Parisi J., et al. A quantitative analysis of oligodendrocytes in multiple sclerosis lesions, 2000.


Slide 58

Спасибо за внимание!


×

HTML:





Ссылка: