Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН


The Presentation inside:

Slide 0

Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН При содействии Dr. Philip B. Adamson, Director Congestive Heart Failure Treatment Program University of Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma


Slide 1

Часть I: Этиология и Патофизиология ХСН


Slide 2

ХСН (HF): Определение Сложный клинический синдром, при котором сердце не в состоянии поддерживать сердечный выброс в соответствии с метаболическими потребностями организма и венозным возвратом.


Slide 3

1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update. ХСН: Встречаемость и распространённость распространённость В мире - 22 млн1 США - 5 млн2 Встречаемость В мире - 2 млн новых случаев ежегодно1 США – 500 000 новых случаев ежегодно2 ХСН – у 10 пац из 1 0000 старше 65 лет в США2


Slide 4

Влияние возраста и пола США: 1988-94 Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association


Slide 5

Функциональная классификация New York Heart Association Class I: Нет симптомов при обычной активности Class II: Лёгкое ограничение физ активности. Комфортное самочувствие в покое, но обычная нагрузка приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class III: Значимое ограничение физ. активности. Комфортное самочувствие в покое, но нагрузка ниже средней приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class IV: Дискомфорт при любой физ. нагрузке. Симптомы наблюдаются даже в покое.


Slide 6

Классификация ХСН: Эволюция и прогресс Четыре стадии ХСН (ACC/AHA Guidelines): стадия A: Высокий риск ХСН без структурных изменений сердца стадия B: Структурные изменения сердца без симптомов ХСН стадия C: Симптомы ХСН в прошлом или настоящем при наличии структурных изменений сердца стадия D: конечная стадия, которая требует специальных мероприятий Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001


Slide 7

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. Опасность ХСН виды смерти 12% 24% 64% ХСН другие ВСС n = 103 NYHA II 26% 15% 59% ХСН Другие ВСС n = 103 NYHA III 56% 11% 33% ХСН Другие ВСС n = 27 NYHA IV


Slide 8

Этиология ХСН Каковы причины ХСН? Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате: ИБС АГТ кардиомиопатия инфекции (вирусный миокардит, болезнь Chagas) токсины (алкоголь и цитотоксичные препараты) Клапанная патология Хронические аритмии


Slide 9

Аналогия с осликом Желудочковая активность ограничивает возможность выполнения привычных нагрузок в жизни…


Slide 10

30% 70% Диаст. дисфункция Сист. дисфункция (EF < 40%) (EF > 40 %) Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ) систолическая: нарушение сокращения Примерно 2\3 пациентов с ХСН имеют систолическую дисфункцию диастолическая: нарушение расслабления\наполнения 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200


Slide 11

Сердечный выброс Количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты СВ = ЧСС x УО


Slide 12

Stroke Volume Преднагрузка Постнагрузка сократимость СВ ЧСС Факторы, влияющие на функционирование желудочков Синхронность систолы стенок Норм. Функционирование клапанов


Slide 13

Перегрузка объёмом Перегрузка объёмом Утрата миокарда Нарушение сократимости ДЛЖ ФВ < 40% ? СВ гипоперфузия ? КСО ? КДО Застой в малом круге Дисфункция левого желудочка


Slide 14

Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН


Slide 15

Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН КДД ЛЖ ? Давление в ЛП ? Давление в лёгочных капиллярах ? Застой в лёгких


Slide 16

Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая Симптомы Одышка при нагрузках Сердечная астма тахикардия Кашель Кровохарканье Признаки Базальные хрипы Отёк лёгких S3 (ритм галопа) гидроторакс Дыхание Cheyne-Stokes


Slide 17

Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая Симптомы Боль в животе Потеря апетита тошнота Увеличение живота отёки Признаки Периферические отёки Набухание яремных вен Абдоминально-яремный рефлюкс Гепатомегалия


Slide 18

Результаты снижения среднего артериального давления ? Среднее АД (BP) = ? СВ x Общее периферическое сопротивление


Slide 19

Компенсаторные механизмы механизм Frank-Starling Нейрогормональная активация Ремоделирование ЛЖ


Slide 20

Компенсаторные механизмы Механизм Франка-Старлинга a. В покое, без ХСН b. ДЛЖ c. Выраженная ХСН


Slide 21

Компенсаторные механизмы Нейрогормональная активация Множество гормональных систем поддерживают гомеостаз ССС: Симпатическая нервная система (SNS) Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS) Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)


Slide 22

?САД = (?УО x ?ЧСС) x ?ОПСС Симпатическая нервная система ? сократимость тахикардия вазоконстрикция Компенсаторные механизмы: Симпатическая нервная система Снижение АДср


Slide 23

Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39-52. ? симп. эфферентации Прогрессирование ХСН Симпатическая активация при ХСН


Slide 24

вазоконстрикция Оксидативный стресс Рост клеток протеинурия Ремоделирование ЛЖ Сосуд. ремоделирование Ангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин II AT I рецепторы Ренин АПФ Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)


Slide 25

?СрАД = (?УО x ?ЧСС) x ?ОПСС Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (? почечной перфузии) Задержка соли и воды, жажда Симп. активация вазоконстрикция Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)


Slide 26

Снижение системного АД Центральные барорецепторы Стимуляция гипоталамуса секретирует вазопрессин вазоконстрикция Повышение системного АД - Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)


Slide 27

Компенсаторная нейрогормональная стимуляция Снижение СВ ­ СНС ­ РААС ­ Вазопрессин ­ ЧСС ­ сократимость вазоконстрикция ­ ОЦК артерии Сохранение АД СВ ­ УО + - + вены ­ вен. возврат (­ преднагрузка) Отёки и застой в лёгких


Slide 28

Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2. Компенсаторные механизмы Желудочковое ремоделирование Изменения сердечных размеров, формы, структуры и функции в результате хронического гемодинамического стресса


Slide 29

Другие Нейрогормоны Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида: предсердный (ANP) Обнаруживается в предсердии Диуретические и вазодилатирующие св-ва мозговой (hBNP) Обнаруживается в желудочках мозга Диуретические и вазодилатирующие св-ва C-тип (CNP) Обнаруживается в ЦНС Умеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ва


Slide 30

вазодилатация • вены • артерии • коронарные артерии Нейрогормоны альдостерон норадреналин Почки диурез & натрий-урез Фармакологическое действие hBNP Abraham WT and Schrier RW, 1994


Slide 31

Продуцируются эндотелием. Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDRF) – вазодилататоры: Оксид азота (NO) брадикинин простациклин Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDСF) – вазоконстрикторы: Эндотелиин I Эндотелиальные факторы


Slide 32

Медиаторы ХСН Цитокины Малнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканях Отр. инотропный эффект Высокий уровень ассоциируется с плохим прогнозом Примеры: Tumor necrosis factor (TNF)-alpha Interleukin 1-alpha Interleukin-2 Interleukin-6 Interferon-alpha


Slide 33

ДЛЖ Снижение СВ и СрАД Механизм Frank-Starling Нейрогорм. активация Ремоделирование Возрастание СВ за счёт сократимости и ЧСС Возрастание АД за счёт ОЦК и вазоконстрикции Возрастание серд. нагрузки (преднагрузка и постнагрузка) Порочный круг ХСН


Slide 34

Вначале адаптирующий, затем -повреждающий Нейрогормональный ответ при ХСН Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach


Slide 35

Часть II: Оценка ХСН


Slide 36

Диагностика ХСН Анамнез Осмотр Лабораторные и диагностические исследования


Slide 37

Диагностика впервые выявленной ХСН Определение типа ДЛЖ (систолическая или диастолическая) Этиология Прогноз Терапия


Slide 38

Диагностика впервые выявленной ХСН Первые действия: ЭКГ Рентгенография ОГК Тесты крови ЭХОКГ


Slide 39

M-режим 2D ЭХОКГ ПП ЛП ПЖ ЛЖ МЖП Полость ЛЖ Стенка ЛЖ Диагностика впервые выявленной ХСН


Slide 40

Часть III: Современное лечение ХСН


Slide 41

Порочный круг лечения ХСН ХСН Врач. офис БИТ Госпитализация Лазикс per os в\в лазикс


Slide 42

Основые принципы Модификация образа жизни: Снижение веса Отказ от курения Отказ от алкоголя Физ. активность Медикаменты: Лечение АГТ, гиперлипидемии, сах. диабета, аритмий Коронарная реваскуляризация антикоагуляция иммунизация Ограничение соли Ежедневное взвешивание Тесный контакт с врачом


Slide 43

Фармакотерапия Дигоксин Повышает инотропность миокарда Снижает активность СНС и РААС Исследования показали, что дигоксин: Снижает симптомность Улучшает толерантность к физ. нагрузкам Улучшает гемодинамику Снижает риск прогрессирования ХСН Снижает частоту госпитализации по поводу прогрессирования ХСН Не улучшает выживаемость


Slide 44

Дигоксин Подобно морковке перед носом ослика


Slide 45

Фармакотерапия Диуретики Используются при задержке жидкости Улучшают толерантность к физ. нагрузкам Усиливают действие других препаратов Пациенты могут научиться сами корректировать дозу в зависимости от изменений веса. Частое осложнение – электролитные нарушения Не должны использоваться как монотерапия Высокие дозы ассоциируются с повышением смертности


Slide 46

Фармакотерпия Ингибиторы АПФ Блокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют ухудшению функц. состояния Рекомендованы для всех пациентов с ХСН Уменьшают симптомность и улучшаю толерантность к физ. нагрузкам Снижают смертность и риск прогрессирования ХСН Улучшение может наступить через несколько месяцев после начала приёма


Slide 47

Диуретики, ИАПФ Уменьшают число мешков в повозке


Slide 48

Фармакотерапия Бета-блокаторы Кардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активности Краткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВ При длит. приёме – снижение симптомности1 В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН1 1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.


Slide 49

Бета-блокаторы Ограничивает скорость ослика, чем сберегает силы


Slide 50

Фармакотерапия Антагонисты альдостерона Хорошо переносятся Уменьшают риск смерти, связанный с ХСН Обычно откладываются для пациентов с ФК III-IV Поб. эффекты включают гиперкалиемию и гинекомастию. Нужно тщательно мониторировать уровень калия и креатинина сыворотки


Slide 51

Фармакотерапия Блокаторы рецепторов ангиотензина (ARBs) Блокируют рецепторы AT1, которые связывают циркулирующий АТ-II Примеры: valsartan, candesartan, losartan Не равнозначны и не превосходят ИАПФ В клинической практике необходимо использовать при рефрактерности к ИАПФ или при развитии на их фоне упорного кашля или ангиоотёков


Slide 52

AT1 AT2 вазоконстрикция Активация роста Анти-апоптоз Про-фиброз Про-тромбоз Про-оксидант вазодилатация Блокада роста Про-апоптоз ? Фиброз ? Тромбоз ? Окисление Рецепторы АТ- II


Slide 53

Часть IV: Диагностика и лечение ХСН


Slide 54

Ресинхронизирующая терапия Повышает эффект работы ослика


Slide 55

Показания CRT : Выраженная ХСН (NYHA Class III/IV) Симптомность вопреки оптимальной мед. терапии QRS ? 130 мс ФВ ? 35% CRT + ICD: + показания к ИКД Ресинхронизирующая терапия


Slide 56

Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами… 2\3 пациентов получают улучшение (responders)1 У некоторых улучшение наступает не сразу NB: CRT лишь дополнение к медикаментам, а не замена их 1 Abraham, WT, et. Al. Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53


Slide 57

Очень важно, чтобы пациент в своих ожиданиях тоже был реалистом : Ходить по магазинам Снизить дозу лазикса Дойти без остановки до почтового ящика Спать без ортопноэ Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…


Slide 58

Первый визит после имплантации 7-10 дней после имплантации* Точный контроль веса ежедневно Осмотр раны Врачебный осмотр Оценка баланса жидкости Обычно диурез резко повышается после имплантации CRT Определение качества жизни Слабое улучшение? Проверка электролитов Поддержи пациента! * This is not a complete list for many practitioners and is presented here only as a guideline.


Slide 59

Итог ХСН – хроническое прогрессирующее состояние, которое нельзя вылечить, но можно компенсировать Рекомендации: модификация образа жизни, фармакотерапия (ИАПФ, ВАБ, дигоксин и диуретики). Примерно 15% пациентов с ХСН могут быть кандидатами на ресинхронизирующую терапию Необходимо тщательное наблюдение за такими пациентами и своевременная коррекция лечения


Slide 60

Brief Statement for Cardiac Resynchronization System (InSync 8040 Generator / InSync ICD 7272 / Attain Models 2187, 2188, 4193 Leads / 9790/2090 Programmer ) Indications -          The Medtronic InSync device is indicated for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy, and have a left ventricular ejection fraction less than or equal to 35% and a QRS duration greater than or equal to 130ms. The InSync ICD system is, also, intended to provide ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life threatening ventricular arrhythmia. -          The Medtronic Models 9790 and 2090 Programmers are portable, microprocessor-based instruments used to program Medtronic implantable devices. -          The Attain Left heart leads have application as part of a Medtronic biventricular pacing system.   Contraindications -          Asynchronous pacing is contraindicated in the presence (or likelihood) of competitive or intrinsic rhythms. -          Unipolar pacing is contraindicated in patients with an implanted defibrillator or cardioverter-defibrillator (ICD) because it may cause unwanted delivery or inhibition of defibrillator or ICD therapy. ·          The InSync ICD is contraindicated in patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes, or for patients with incessant VT or VF. ·          The Attain Models 2187, 2188, and 4193 leads are contraindicated for patients with coronary venous vasculature that is inadequate for lead placement, as indicated by venogram. -          Do not use steroid eluting leads in patients for whom a single dose of 1.0 mg dexamethasone sodium phosphate may be contraindicated.   Warnings and Precautions -          Patients should avoid sources of magnetic resonance imaging, diathermy, high sources of radiation, electrosurgical cautery, external defibrillation, lithotripsy, and radiofrequency ablation. These may result in underdetection of VT/VF, inappropriate therapy delivery, and/or electrical reset of the device. -          Certain programming and device operations may not provide cardiac resynchronization. -          The InSync Elective Replacement Indicator (ERI) results in the device switching to VVI pacing at 65 ppm. For this reason, the device should be replaced prior to ERI being set. -          An implantable defibrillator may be implanted concomitantly with an InSync system, provided implant protocols are followed. -          Leads, stylets and guide wires should be handled with great care, their use may cause trauma to the heart. When using a Model 4193 lead, only use compatible stylets (stylets with downsized knobs and are 3 cm shorter than the lead length). -          Chronic repositioning or removal of leads may be difficult because of fibrotic tissue development. -          Previously implanted pulse generators, implantable cardioverter-defibrillators, and leads should generally be explanted. -          Back-up pacing should be readily available during implant. Use of leads may cause heart block.   See the appropriate technical manuals for detailed information regarding instructions for use, indications, contraindications, warnings and precautions, and potential adverse events.   Caution: Federal law (USA) restricts these devices to sale by or on the order of a physician.


×

HTML:





Ссылка: