Острая ревматическая лихорадка


The Presentation inside:

Slide 0

Острая ревматическая лихорадка


Slide 1

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита и/или фарингита вызываемое бета-гемолитическим стрептококком, проявляющееся в виде системного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея), кожи (кольцевая эритема, ревматоидные узелки).


Slide 2

Этиология бета-гемолитический стрептококк группы А; заболевание развивается через 2-3 недели после перенесённой инфекции ЛОР-органов (ангины, скарлатины, фарингита); наиболее часто болеют дети в возрасте 7-15 лет; генетическая предрасположенность.


Slide 3

Предрасполагающие факторы Факторы способствующие циркуляции (бета-гемолитического стрептококка группы А и распространению вызванной им инфекции верхних дыхательных путей в организованных коллективах (школьных, воинских): скученность и периодическое перемешивание коллективов, переохлаждение, недостаточное питание, несвоевременное выявление и неадекватное лечение больных ангиной и фарингитом.


Slide 4

Патогенез Прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов (стрептолизины О и S, гиалуронидаза, протеиназы, дезоксирибонуклеаза). Концепция молекулярной мимикрии - образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина: миозином, синовией, мозговой оболочкой, кровеносными сосудами. Особое значение имеет наличие у стрептококка М-протеина, который обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект гипериммунного аутоиммунитета.


Slide 5

Морфология Воспалительный процесс при ревматизме характеризуется поражением и дезорганизацией основного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла. В большинстве случаев, особенно у впервые заболевших, воспалительная реакция носит неспецифический альтеративно-экссудативный характер и приводит к обратимым изменениям соединительной ткани в форме мукоидного набухания.


Slide 6

Морфология При более глубоком поражении соединительной ткани воспаление проходит стадии: фибриноидный некроз пролиферативное воспаление гранулемы Ашоффа—Талалаева склерозирование. . Пролиферативный характер воспаления наблюдается главным образом в оболочках сердца в результате чего развиваются порок сердца и миокардиосклероз.


Slide 7

Клиника Ревматическая атака развивается в течение месяца после начала ангины, скарлатины или фарингита. Обычно между окончанием респираторной инфекции и появлением первых признаков ревматизма наблюдается «светлый промежуток» продолжительностью 1—2 недели.


Slide 8

Клиника Клиническая картина характеризуется появлением лихорадки и симптомов общей интоксикации, на фоне которых развиваются такие типичные проявления, как артрит, ревмокардит, кольцевидная эритема, малая хорея и подкожные ревматические узелки. Лихорадка у больных ревматизмом в дебюте заболевания обычно достигает 39°С и выше. Фебрильная лихорадка, как правило, сохраняется не более недели, после чего сменяется затяжным субфебрилитетом, либо температура тела нормализуется. Лихорадочная реакция сопровождается симптомами общей интоксикации.


Slide 9

Клиника КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА (в модификации 2003 г) БОЛЬШИЕ Полиартрит Кардит Ревматические узелки Кольцевидная эритема Хорея


Slide 10

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ Клинические: - артралгия; - лихорадка; Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: - СОЭ; - С-реактивный белок Инструментальные: - удлинение интервала РQ на ЭКГ - признаки митральной или аортальной регургитации при Допплер ЭхоКГ


Slide 11

Ревматический артрит В патологический процесс одновременно вовлекается несколько крупных и средних суставов нижних и, реже, верхних конечностей. Воспалительные изменения в суставах развиваются быстро, в течение нескольких часов, и они ярко выражены: припухлость периартикулярных тканей суставов, кожа над суставами гиперемирована, горячая на ощупь. пальпаторно над всей областью пораженных суставов определяется болезненность. признаки скопления выпота в суставной полости обычно отсутствуют.


Slide 12

Ревмокардит возникают в течение 2—3 недель после развития артрита клиника зависит от степени поражения различных оболочек сердца наиболее часто встречается сочетание эндо- и миокардита при первой атаке воспалительные изменения со стороны сердца наблюдаются не более чем у половины больных, причем в 2/3 случаев степень их выраженности бывает умеренной в возрасте старше 18 лет частота ревмокардита неуклонно снижается


Slide 13

Эндокардит Характеризуется воспалительным поражением главным образом митрального и аортального клапанов (ревматический вальвулит). Поражении митрального клапана: над верхушкой сердца выслушивается выраженный, продолжительный, дующий систолический шум митральной регургитации занимает не менее 2/3 систолы, примыкает к I тону, убывающей формы. проводится в подмышечную ямку и существенно не изменяется при дыхании, перемене положения тела, а после физической нагрузки он даже усиливается стойкий в течение суток


Slide 14

Эндокардит Поражение аортального клапана: над аортой выявляется тихий, дующий протодиастолический шум аортальной регургитации может быть непостоянным и лучше выслушивается в третьем межреберье у левого края грудины (точка Боткина—Эрба), после глубокого выдоха и при наклоне больного вперед. Чаще всего формируется митральный стеноз или комбинированный митральный порок, реже — изолированная митральная недостаточность и пороки аортального клапана.


Slide 15

Миокардит очаговый диффузный Клиника: колющие, ноющие или ангинозные боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку; перебои в работе сердца, одышка и сердцебиения при физической нагрузке; Объективное обследовании: лабильность пульса и тахикардия, которая непропорциональна лихорадке, сохраняется во время сна и при улучшении общего состояния больного; у некоторых больных может иметь место брадикардия; Перкуссия: в случае выраженного миокардита может определяться расширение границ сердца. Аускультация: над верхушкой сердца выслушиваются ослабление I тона, негромкий и негрубый систолический шум, который занимает половину—две трети систолы и иногда примыкает к I тону, отличается от систолического шума при эндокардите изменчивостью от цикла к циклу своей продолжительности;


Slide 16

Миокардит ЭКГ: блокады (АВ блокада I, реже — II или III степени, синоатриальная, ножек пучка Гиса); миграция водителя ритма, эктопические предсердные или узловые ритмы; экстрасистолия и нарушения фазы реполяризации в виде уплощения или инверсии зубца Т в сочетании с депрессией сегмента S—Т; удлинение интервала PR.


Slide 17

Перикардит возникает лишь у отдельных больных ОРЛ, чаще всего у детей и главным образом при повторных атаках ревматизма. сухой (фибринозный) выпотной (серозный) перикардит


Slide 18

Кардиомегалия


Slide 19

Кольцевидная эритема Нестойкая эритематозная сыпь на бледной коже в виде множественных бледно-розовых замкнутых или полузамкнутых, различного размера колец, каждое из которых достигает нескольких сантиметров в диаметре. Отмечается эфемерность эритемы и тонкость ее рисунка: кольца просвечивают через кожу, ободок их узкий, местами исчезающий, с четко очерченным наружным и более бледным расплывчатым внутренним краями.


Slide 20

Кольцевидная эритема Элементы не выступают над поверхностью кожи и не сопровождаются зудом. Эритема возникает быстро и носит транзиторный, мигрирующий характер. Расположение: на коже боковых отделов грудной клетки, живота, шеи, внутренней поверхности проксимальных участков конечностей. Бесследно исчезают, не оставляя пигментации. В основе кольцевидной эритемы лежит кожный васкулит либо вазомоторная реакция.


Slide 21

Ревматические узелки Находятся неглубоко под кожей: округлые, плотные, малоподвижные образования размерами от нескольких миллиметров до 1 см, безболезненные или слегка чувствительные при пальпации. Кожа над ними не изменена, легко смещается. Располагаются группами (по 2—4 в каждой) на разгибательной поверхности пораженных суставов. Мелкие узелки исчезают через несколько дней, тогда как крупные могут сохраняться до 2 месяцев, однако каких-либо остаточных рубцовых изменений после себя не оставляют. Гистологически сходны с гранулемой Ашоффа-Талалаева.


Slide 22

Малая хорея гиперкинезы мышц нарушение координации движения (ухудшается почерк, больные испытывают затруднения при застегивании пуговиц, завязывании шнурков, удерживании чашки при питье, вилки, ложки, нарушение походки) слабость и гипотония мышц (псевдопараличи) рассеянность и эмоциональная лабильность ребенка


Slide 23

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА КЛАССИФИКАЦИЯ (Нестеров А.И., 1964)


Slide 24

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)


Slide 25

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СТЕПЕНЕЙ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА


Slide 26

Лечение I этап – стационар. II этап – местный кардиоревматологический санаторий. III этап – диспансерное наблюдение в поликлинике. Диета Н0 стол № 5. Н1 стол № 10. Н2а стол № 10. Н2б-Н3 диета по Каррелю 2 дня (по 100 мл молока 7 раз в день и витамин С или стакан фруктового сока), затем стол № 10.


Slide 27

Медикаментозное лечение Антибиотики: пенициллин в/м 3 р/д 7-10 дней, затем бициллин-5 в/м 1 раз в месяц (при аллергии на пенициллин – современные макролиды). Антигистаминные препараты. Нестероидные противовоспалительные средства: ортофен (вольтарен) внутрь 3 р/д в стационаре и санатории. Кардиотрофические средства (кардиотропные): в/в струйно: 10% раствор глюкозы 10 мл, кокарбоксилаза, витамин С; АТФ в/м, АТФ – лонг, карнитин, милдронат, рибоксин, кардонат (один из препаратов); препараты калия: панангин, аспаркам внутрь. Витамины.


Slide 28

Показания к назначению гормональной терапии высокая степень активности (III), тяжелом поражении сердца (диффузный миокардит, перикардит), формирующемся или сформированном пороке сердца. преднизолон в таблетках на время пребывания в стационаре (в низких дозах, основную дозу (1 мг/кг/с) дают 10 дней), затем снижают каждые 5 дней на 5 мг (1 таблетка) до полной отмены).


Slide 29

При затяжном течении ревматизма в терапию включают хинолиновые производные (делагил внутрь) на 6-9 месяцев. При хорее к медикаментозной терапии добавляют седативные препараты (валериана, фенобарбитал, фенибут, ново-пассит, персен, аминазин).


Slide 30

Профилактика ревматизма 1. Первичная профилактика: закаливание с первых месяцев жизни; полноценное витаминизированное питание; максимальное использование свежего воздуха; борьба со скученностью жилища; санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования. 1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией. 2. Вторичная профилактика - направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ОРЛ. 3. Текущая профилактика - проводится одновременно с осуществлением вторичной профилактики ОРЛ при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств.


×

HTML:





Ссылка: