Осложнения туберкулеза органов дыхания


The Presentation inside:

Slide 0

Осложнения туберкулеза органов дыхания Лекция Зимина В.Н.


Slide 1

Осложнения вторичного туберкулеза: Неспецифические (встречаются при любой легочной патологии): Кровохарканье Легочное кровотечение Спонтанный вторичный пневмоторакс Бронхо-плевральные свищи Ателектаз Вторичное абсцедирование Амилоидоз внутренних органов ХЛС


Slide 2

Осложнения вторичного туберкулеза: Специфические (характерны только для туберкулезного поражения): Туберкулез бронхов, трахеи, гортани, корня языка (спутагенный ход инфекции из каверны) Туберкулезный плеврит Туберкулезная эмпиема, пиопневмоторакс


Slide 3

Легочное кровотечение, кровохарканье ?


Slide 4

Легочное кровотечение, кровохарканье «Легочное кровохарканье» - отхождение крови при кашле, обычно с мокротой (прожилками или равномерно окрашенной) в виде отдельных плевков. «Легочное кровотечение» - выделение из дыхательных путей значительного количества крови в чистом виде или обильной примеси в мокроте (более 50мл.)


Slide 5

Классификации ЛК - Однократное. - Рецидивирующее. По объему крови: - Малое (до 300 мл.) - Средние (300-500 мл.) - Обильное (профузное, удушающее кровотечение) более 500 мл.


Slide 6

По механизму возникновения: - аррозивные (per rhexin) - при повреждении сосуда. - диапедезные (per diapedesin) (при повышении давления в малом круге кровообращения (легочных сосудах) или повышенной проницаемости сосудистой стенки). По времени возникновения туберкулезного процесса: Ранние - воспалительно-аллергического характера. Поздние – связанные с нарушением целостности аневризматически измененных сосудов (аневризмы Расмуссена), аррозии сосуда спец. процессом, разрыва сосуда в стенке каверны. Метатуберкулезные – поражение сосудов в зоне массивного пневмофиброза. Классификации ЛК


Slide 7

Клинические проявления ЛК Клинические проявления ЛК довольно яркие. При кашле появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство удушья, затем с характерным клокотанием изо рта выделяется алая пенистая кровь без сгустков. В ряде случаев, особенно у тяжелых больных, происходит заглатывание крови и отхождение ее в виде рвоты. В данном случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с желудочно-кишечным кровотечением и кровотечением из варикозно -расширенных вен пищевода. В ряде случаев необходимо исключить носовое кровотечение, кровоточивость десен.


Slide 8

План обследования при ЛК: ?


Slide 9

План обследования при ЛК: Обзорная и боковая рентгенограмма (по показаниям КТ ОГК). ФБС лечебно-диагностическая. В крупных клиниках в ряде случаев проводят селективную ангиографию.


Slide 10

Лечебная тактика при легочном кровотечении, кровохарканье Экстренная Плановая


Slide 11

Лечебная тактика при легочном кровотечении, кровохарканье Экстренная: Показание для госпитализации Положение полусидячее, если ясен источник кровотечения, то прилечь на больную сторону (профилактика аспирационной пневмонии) Седативная терапия Противокашлевая умеренная терапия (не показаны наркотические препараты и кодеин) Медикаментозное снижение давления в малом круге кровообращения АД д.б. ниже 90 мм.рт.ст. Препараты на снижение фибринолитической активности крови, и повышения свертываемости, включая препараты крови При профузном кровотечении очень быстро наступает асфиксия «Утопление в собственной крови», лечебные мероприятия малоэффективны.


Slide 12

Плановая: При продолжающемся либо рецидивирующем кровотечении – ФБС, легочно-хирургическая консультация Клапанная бронхоблокация Коллапсотерапия Хирургические методы АБТ – профилактика аспирационной пневмонии. В дальнейшем постельный режим строгий до 5 дней, полупостельный до 2-х недель после последнего эпизода кровохарканья. Питание охлажденное. При появлении лихорадки через 2-3 дня после ЛК исключаем аспирационную пневмонию. Постгеморрагичкая анемия встречается редко лишь при рецидивирующих средних и обильных кровотечениях – следовательно ее лечение.


Slide 13

Медикаментозная терапия легочного кровотечения Медикаментозная гипотония: уровень систолического давления 80-90 мм.рт.ст. длительность поддержания не менее 2-х суток. Ганглиоблокаторы: Пентамин 5,0% 0,5-2,0 в/в струйно под контролем АД. Нитраты: нитроглицерин 1,0 -1% в/в капельно. Или нитросорбид 0,01 х 3-4 раза в день Коррекция факторов свертывания и фибринолиза: СЗП, ингибиторы фибринолиза, активаторы тромбоцитарного звена: АКК 5,0% - 100, в/в к или лучше Транексамовая кислота: 250 мг х 2-3 раза в день в/в. Дицинон 12,5% 4,0 х 4 раза в день. Эндобронхиальные методы: Санационные ФБС с ледяным физ.раствором 40-80 мл, АКК 10-15 мл, Дицинон 2,0 мл. Лечение аспирационной пневмонии: Цефепим 1-2,0 г. в/в 2 раза + метронидазл 500,0 в\в к х 3 раза в день 10 дней.


Slide 14

Спонтанный пневмоторакс Развивается вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки с образованием сообщения между плевральной полостью и воздухоносными путями. Различают : Идиопатический (первичный) – развивается на фоне неизмененной легочной ткани. Факторами риска являются дефицит альфа 1-антитрипсина, экологические моменты, физическая нагрузка. Вторичный СП – при воспалительных и разрушающих легкие процессах. Причиной СП при ТБ ОД чаще является перфорация субплеврально расположенного очага или каверны; если каверна сообщается с дренирующим бронхом, это приводит к формированию бронхо-плеврального свища и практически всегда заканчивается развитием туберкулезной эмпиемы


Slide 15

Классификация СП: По объему: Ограниченный (пристеночный). Малый – легкое коллабировано не более чем на 1/3. Средний - на ?. Большой – на 2/3. Тотальный – легкое у корня. По характеру осложнений: Напряженный (клапанный) – попадание и нарастающее увеличение объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном направлении. Ситуация ургентная, требует незамедлительной тактики Гемопневмоторакс (при травмах) Пиопневмоторакс (эмпиема) Гидропневмоторакс (реактивный плеврит) По длительности: Более 2-х месяцев – хронический. По времени возникновения: Первичный. Рецидивирующий.


Slide 16

Виды клапанного пневмоторакса В зависимости от механизма образования различают внутренний и наружный клапанный пневмоторакс: При внутреннем клапанном пневмотораксе имеет место одновременное повреждение крупного бронха и лоскутная рана легкого. Воздух поступает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре. Роль клапана при этом выполняет лоскут легочной ткани: на вдохе он пропускает воздух в полость плевры, а на выдохе перекрывает путь для выхода газа обратно в легкое. Крайней степенью проявления закрытого клапанного пневмоторакса служит напряженный пневмоторакс. Он характеризуется высоким давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением органов средостения в здоровую сторону, коллабированием легкого, быстрым нарастанием подкожной эмфиземы, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.


Slide 17

Наружный клапанный пневмоторакс О наружном клапанном пневмотораксе говорят в том случае, если раневой канал, через который воздух поступает в легкое, сообщается с окружающей средой через дефект париетальной плевры. В этом случае клапаном служат мягкие ткани поврежденной грудной стенки. В момент вдоха края раны расширяются, воздух свободно проникает в плевральную полость, а во время выдоха раневое отверстие спадается, не выпуская воздух обратно. При клапанном пневмотораксе развивается патологический симптомокомлекс! В результате повышения внутриплеврального давления (оно становится резко положительным), сдавливается и выключается из дыхания поврежденное легкое; + Происходит раздражение нервных окончаний плевры, что в совокупности обеспечивает развитие плевропульмонального шока; + Смещение средостения в противоположную сторону вызывает нарушение центральной гемодинамики, а коллабирование легкого приводит к  острой дыхательной недостаточности.


Slide 18

План обследования: ?


Slide 19

План обследования: Обзорная рентгенография на выдохе. Рентгеноскопия. По показаниям торакоскопия, ФБС


Slide 20

Лечебная тактика при СП: При напряженном СП – перевод в открытый (плевральная пункция с оставлением толстой иглы, затем дренирование с активной аспирацией. При неосложненном СП – первоначально пункционное ведение, если в течении 2-х дней ведение неэффективно - наложение дренажа. Чаще 5-6 м/реберье по средне-подмышечной линии. Обязательно параллельно АБТ. Критерии снятие дренажа – расправленное легкое, отсутствие газа по дренажу более 2-х суток. Показания к хирургическому лечению: Продолжающееся кровотечение в плевральную полость. Неэффективное дренирование на активной аспирации более 10-12 суток, пассивной аспирации – 20-25 суток. Признаки начала инфицирования плевральной полости. Рецидивирующий СП.


Slide 21

Особенности СП при ТБ ОД: Нередко безболевое начало, болевой синдром нарастает в динамике. Практически всегда осложняется эмпиемой плевры. Обязательно дренирование плевральной полости + комбинированная АБТ (ПТТ и неспецифическая).


Slide 22

?


Slide 23

Состояние после двустороннего СП после эффективного дренирования плевральных полостей у больного с большими остаточными посттуберкулезными изменениями


Slide 24

Туберкулез бронхов, трахеи, гортани Трахеобронхиальный туберкулез чаще развивается в следствии спутогенного или интраканикулярного проникновения туберкулезной инфекции из легких или ВГЛУ, значительно реже гематогенным путем. Будучи вовлеченными в процесс, бронхи сами по себе могут явиться источником последующего бронхогенного распространения инфекции. Так образуется порочный круг, где следствие превращается в причину. Поэтому осмотр ЛОР врача и ФБС входит в минимум диагностического обследования даже при доказанном легочном туберкулезе. По данным различных исследований встречаемость активного туберкулеза бронха варьирует от 4 до 15%, а неактивного (рубцов, стенозов) от 4,7 до 26,6%.


Slide 25

Классификация: Активный туберкулез бронхов: Локальный туберкулезный энобронхит. Инфильтративная форма. Язвенная форма. Язвенно-свищевая, бронхо-фистульная (бронхолитиаз). - Клинически характеризуется синдромом бронхиального раздражения большей или меньшей степени выраженности. При бронхолите нередко легочные кровотечения. Неактивный туберкулез бронхов (стеноз): Концентрический рубцовый стеноз. Пристеночный рубцовый стеноз. Стеноз может быть истинным (рубцовым) и функциональным (при воспалении). По степени обтурации бронха делится на 3 степени.


Slide 26

Эндоскопическая картина ТБ бронха Инфильтративный ТБ характеризуется ограниченным округлым или полуовальным невысоким инфильтратом с достаточно четкими контурами, с преобладанием экссудативной или пролиферативной реакцией, в ряде случаев с наличием функционального стеноза. Преимущественная локализация – устье бронха вентилирующего пораженный сегмент. Язвенный ТБ – инфильтрат распадается, в центре его образуется язва, края ее обычно неровные, рыхлые, подрытые, дно гладкое, либо покрыто фибрином, слизистая вокруг отечна, гиперемирована. В дальнейшем появляются грануляции, исходящие из дна язвы. Они напоминаю множественные небольшие легко кровоточащие полипы.


Slide 27

Инфильтративно-язвенный туберкулез бронха Туберкулез гортани


Slide 28

Эндоскопическая картина ТБ бронха Язвенно-свищевая форма – осложнение бронхоаденита (первичный генез). Макросопическая картина представляет выбухающий инфильтрат (по типу фурункула), со временем формируется кратерообразный свищ, иногда с бронхолитом. Рубцовые стенозы являются исходом тяжелых поражений ТБ бронха, и формируются если воспалительный процесс глубоко проникает в стенку бронха, поражает хрящ. Эндоскопически бронх деформирован, слизистая над ним не изменена.


Slide 29

Туберкулез гортани, глотки, корня языка, голосовых связок Инфильтративная форма. Язвенная форма. - Характерны осиплостью голоса и боль при глотании. - Для оценки состояния гортани используют: наружный осмотр; пальпацию шеи; ларингоскопию; фиброларингоскопию


Slide 30

Патогенез развития туберкулеза гортани Мокрота из бронхов и трахеи, попадая в гортань, может надолго задерживаться и межчерпаловидном пространстве, гортанных желудочках, вызывая мацерацию поверхностного слоя слизистой оболочки гортани, разрыхление и слущивание эпителии. Таким образом, микобактерии через повреждённый (и даже неповреждённый) эпителии проникают в замкнутое лимфатическое пространство субэпителиального слоя голосовых складок и межчерпаловидного пространства и вызывают там специфический туберкулёзный процесс.


Slide 31

Инфильтративный туберкулез гортани Инфильтративно-язвенный туберкулез гортани, голосовых связок


Slide 32

Исход туберкулез гортани с поражением хряща после курсового лечения разрушен надгортанник и левый черпаловидный хрящ


Slide 33

Туберкулез языка


Slide 34

Лечебно-диагностическая тактика при туберкулезе бронхов и гортани При ФБС – обязательно шеточная и по возможности щипцовая биопсия (макроскопически картина очень бывает похожа на рак) При ИТБ – интратрахеальные заливки + ингаляционная терапия При ЯТБ – то же + леченые ФБС или наложение микротрахеостомы с введением ПТП 3-4 раза в день При рубцовом стенозе терапевтические мероприятия малоэффективны. При формировании ателектаза -проведение ЛХК Лечение ТБ гортани у ЛОР врача Эффективность лечения ТБ дыхательных путей при адекватной терапии высокая.


×

HTML:





Ссылка: