Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий Проф. И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет


The Presentation inside:

Slide 0

Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий Проф. И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет


Slide 1


Slide 2

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОБСТРУКЦИЯ ВЕН С ПОРАЖЕНИЕМ КЛАПАНОВ СМЕРТЬ НЕСМЕРТЕЛЬНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОСТ- ТРОМБОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ


Slide 3


Slide 4


Slide 5

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН ЕЖЕГОДНО регистрируется в 160 СЛУЧАЯХ НА 100 000 ЧЕЛОВЕК СМЕРТЕЛЬНАЯ ТЭЛА - 50 СЛУЧАЕВ НА 100 000. Международный консенсус,Int.Angiology 1997


Slide 6

Проблемы российского здравоохранения В России в 1999 году было зарегистрировано: Вирусный гепатит 178 000 случаев Туберкулез 124 000 случаев СПИД 18 230 случаев ТГВ 240 000 случаев ТЭЛА 100 000 случаев в том числе фатальная ТЭЛА , Источник: «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году» Москва, 2000 г.


Slide 7

Министерство здравоохранения РФ Приказ 09.06.2003 г. Москва № 233 Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»


Slide 8

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ


Slide 9

Частота Тромботических Осложнений у Онкологических и Неонкологических Пациентов % Kakkar VV et al., Deep vein thrombosis of the leg: Is there a “high risk” group. Am J Surg 1970; 120: 527-530.


Slide 10

Механизм Развития Тромбозов Опухоль Гиперкоагуляция крови Повреждение эндотелия Стаз крови Опухользависимый тканевой тромбопластин; Активаторы фибринолиза (плазминоген, активаторы плазминогена урокиназного типа и его ингибиторы (PAI-1, анексин-II)); Специфические прокоагулянты (повышают активность Х фактора).


Slide 11

Тромбозы и тромбоэмболии являются второй (!) по частоте причиной летальности у пациентов с онкопатологией Agnelli G. Thrombosis and Haemostasis 78, 1997


Slide 12

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения Частота массивной ТЭЛА* Терапия 7,1 % 7,2 % Хирургия 8,3 % Неврология 10,4 % Гинекология 11,2 % *Данные патолого-анатомического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Урология


Slide 13

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ - необходимость профилактики (1) Bell WR, Simon TL. Am Heart J 103:239-262, 1982 (2) Dalen JE, Alpert JS.Prog Cardiovasc Dis 17:259-270, 1975 (3) Collins R, Scrimgeour A, Yusif S, et al. N Engl J Med 318: 11672-11673, 1998 Каждая третья смерть в клинике обусловлена ТЭЛА (1,2) 11% всех пациентов с ТЭЛА умирает в течение первого часа (1,2) Профилактика предупреждает около половины всех ТЭЛА и 2/3 всех ТГВ(3)


Slide 14

Общая хирургия Клиницисты недооценивают эту опасность, так как Риск развития тромбозов: 80% случаев тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде «немые», т.е. не имеют клинических проялений ( Planes A. et al;1996) Часто ТЭЛА развивается после выписки из стационара, что создает иллюзию низкой частоты тромбоэмболических осложнений;


Slide 15

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТЭЛА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ у больных, перенесших различные общехирургические операции


Slide 16

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения ( Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбозов» 2000) ТЭЛА /венозный тромбоз в анамнезе/ Варикозные вены Онкологические заболевания Характер и длительность операции П/о осложнения Общая анестезия Возраст > 40 лет Ожирение Дегидратация/полицитемия Инфекция/сепсис Лечение эстрогенами Недостаточность кровообращения Дыхательная недостаточность Постельный режим Травма Послеродовый период Тромбофилии Факторы риска


Slide 17

Факторы Риска Развития Венозных Тромбозов


Slide 18

Высокий риск развития тромбозов при проведении хирургических операций, большое количество отягощающих факторов диктуют абсолютную необходимость проведения профилактики тромбозов.


Slide 19

Экономический аспект: «В ситуациях умеренного и высокого риска стоимость диагностического скрининга тромбоза глубоких вен с использованием специальных инструментальных методов (тест с меченным фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или флебография) и последующего лечения значительно превышает стоимость профилактики» «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений», Консенсус, 2000


Slide 20

Профилактику ТГВ и ТЭЛА следует начинать до операции во всех группах риска, т.к. в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе Российский Консенсус, 2000


Slide 21

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ СТЕПЕНИ РИСКА Стратегии профилактики


Slide 22

Профилактика Венозных Тромбозов Методы профилактики Специфические Неспецифические Антикоагулянты; Дезагреганты; Эластичное бинтование; Электростимуляция ИМ; Интермитирующая пневмокомпрессия голени - Стресспротекция


Slide 23

Прямые антикоагулянты Нефракционированный Гепарин (НФГ) Фракционированный Гепарин (НМГ) Clexane (Enoxaparin) Fraxiparine Fragmine


Slide 24

Особенности Клинического Применения Гепарина Низкая биодоступность (не превышает 29%); Малопредсказуемый антикоагулянтный эффект; Необходимость постоянного контроля АЧТВ для оценки эффекта и коррекции используемых доз; Возможность развития гепариноиндуцированной тромбоцитопении, что может осложнить течение заболевания; Необходимость ежедневного подсчета тромбоцитов; International Consensus Statement, 1997


Slide 25

Профилактика с использованием НМГ В 1992 г. На Европейском согласительном совещании было сделано заключение о надежности, затратной эффективности и безопасности профилактической терапии у больных групп умеренного и высокого риска низкомолекулярными гепаринами ( Borris et al.,1994), в том числе Клексаном.


Slide 26

Сравнительный Анализ Применения Клексана и Гепарина Для Профилактики Тромботических Осложнений (Многоцентровое Рандомизированное Исследование) ENOXACAN Study Group. Br Journal of Surgery 1997; 84: 1099-1103 %


Slide 27

Особенности Клинического Применения НМГ Hизкая частота применения НМГ (1-2 раза в сутки) по сравнению с НФГ (3-4 раза в сутки); 95% биодоступность при п/к введении; Более селективное действие НМГ, связанное со специфическим воздействием на плазменные факторы свертывания (Ха); Воздействие на клеточное звено гемостаза; Отсутствие необходимости в лабораторном контроле; Предполагаемый антинеопластический эффект применения НМГ (блокада ангиогенеза)


Slide 28

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений * * C. Samama и M. Samama в модификации


Slide 29

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов. Российский Консенсус, 2000


Slide 30

Противопоказания для проведения терапии Антикоагулянтами Тромбоцитопения; Опухоли головного мозга; Метастазы в ЦНС; Инфильтративные формы рака органов ЖКТ при наличии глубокого изъязвления либо геморрагических осложнений в анамнезе .


Slide 31

Риск тромбоэмболических осложнений в ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. Без профилактики: (1) - Частота ТГВ - 45% ( из них 1/3 - проксимальные); - Частота ТЭЛА - от 2 до 4 %; - Частота смертельной ТЭЛА - 1.2 % С использованием НФГ: -Частота ТГВ - до 30 % (1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4


Slide 32

Эффективность КЛЕКСАНа в сравнении с Гепарином при высоком риске развития ТГВ. КЛЕКСАН 40мг/день 120 пациентов НФГ 3х5000 IU/день 108 пациента 228 пациентов - плановое протезирование тазобедренного сустава (всем пациентам была проведена билатеральная венография) Профилактика КЛЕКСАНОМ в дозе 40 мг/день проста, в 2 раза более эффективна, чем стандартные дозы НФГи хорошо переносится. Planes A et al. Thromb Haemostasis, 1988, 60(3):407-410


Slide 33

Преимущества для ортопеда 1-кратная инъекция; Отсутствие необходимости в подборе доз; Отсутствие необходимости лабораторного контроля; Отсутствие индуцированной тромбоцитопении; Ниже риск развития кровотечения (Hirsh, Levine,1992) Высокая эффективность и безопасность; Очень хорошая переносимость; Положительный опыт отечественных авторов ( Г.Л.Плоткин, В.Д.Сикилинда, И.О.Прохоренко, Н.А.Шестерня, Н.И.Аржакова)


Slide 34

Рекомендуемые дозы Клексана в зависимости от степени риска Умеренная степень риска (переломы голени у больных моложе 40 лет) – 20 мг\ сут п.к. за 2 часа до операции в течение 7 дней; Высокая степень риска (операции остеосинтеза, протезирование на бедре, тазобедренном и коленном суставах) – 40 мг\сут п\к за за 12 часов до операции в течение 10 дней.


Slide 35

Риск тромбоэмболических осложнений в общей хирургии. Без профилактики: (1) -Частота ТГВ - 25% , из которых 7% - проксимальные; - Частота ТЭЛА - 1.6 % - Частота смертельной ТЭЛА - 0.6% В случае злокачественного новообразования риск ТГВ увеличивается в 2.5 раза. (2,3) (1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4 (2) Coon W. Ann Surg, 1997 186, 2: 149-64 (3) Levine M.N. Ann Int Med 1991, 114: 545-551


Slide 36

Профилактика ТГВ Клексаном в общей хирургии в сравнении с НФГ GAZZANIGA G.M., 1993 (1) (1) GAZZANIGA G.M., Prophylaxie des Thromboses Veineuses Profondes en chirurgie gйnйrale, International Surgery 1993; 78: 271-275 Эффективность Переносимость Тромбоз ГВ ТЭЛА Смерть Гематомы Боль в месте иньекции % событий % событий КЛЕКСАН 20мг/день Гепарин 2 x 5 000 IU/день n = 1122 n = 1122 p = 0,0001 p = 0,0001


Slide 37

Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное 1427 пациентов НФГ (n=709) 3х5000 МЕ/день КЛЕКСАН (n=718) 20 мг/день Профилактика ТГВ Клексаном в общей хирургии в сравнении с НФГ Nurmochamed M.T., 1993 (1) p<0,05 Лучшая переносимость при проведении общехирургических операций по сравнению с НФГ. Nurmochamed R.Thromb&Haemostasis 1993, New York 1993.


Slide 38

P = 0.02 0 5 10 15 4.8 12 0.6 0 1.8 0.6 Частота тромбоза ГВ Фаза двойного слепого исследования % Enoxacan II, Bergquist D., 2001


Slide 39

P = 0.01 0 5 10 15 13.8 5.5 0 1.2 2.4 1.2 Частота ГВТ (период 3-месячного мониторирования) % Enoxacan II, Bergquist D., 2001


Slide 40

Выводы Профилактическое применение Enoxaparin в течении 1 месяца после онкохирургического вмешательства снижает частоту ГВТ на 60% по сравнению с только п/о применением (7 дней); Это соотношение сохраняется в течении 3 месяцев последующего наблюдения; Удлинение сроков профилактики не увеличивает частоту геморрагических осложнений; Необходимы дальнейшие исследования для определения необходимых сроков тромбозопрофилактики. Enoxacan II, Bergquist D., 2001


Slide 41

Рекомендуемые дозы Клексана в зависимости от степени риска Высокая степень риска – 40 мг\сут п\к : Гастрэктомия; Панкреатоэктомия; Колонэктомия Введение проводится в течение 7-10 дней, начиная за 12 часов до операции.


Slide 42

Риск тромбоэмболических осложнений в гинекологической хирургии. Частота ТГВ - 16-20 %. Частота ТЭЛА - 4%. Частота смертельной ТЭЛА - 0.2 %. Без профилактики: (1) (1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4


Slide 43

Риск развития тромбозов в гинекологии В послеоперационном периоде – 20-50% в зависимости от типа операции, Особенно высок риск после онкогинекологических операций, когда ТЭЛА – основная причина смертности женщин (10,4+2,2% случаев) Нередко тромбофлебиты и флеботромбозы являются маркерами скрытно протекающего опухолевого процесса


Slide 44

Риск развития тромбозов в акушерстве: Частота развития ТГВ во время беременности – 0,42%; Тромбозы и эмболии в структуре материнской смертности в развитых странах составляют 8-26,3% и и занимают 1-3 место среди причин смерти; В послеродовом периоде тромбозы встречаются в 3-5 раз чаще, чем во время беременности Л.Озолиня, 1998


Slide 45

Риск развития тромбозов в акушерстве возрастает при: Стимуляции родовой деятельности; Кесаревом сечении; Наложении акушерских щипцов; Ручном отделении плаценты Частота смертельной ТЭЛА после кесарева сечения –1,3-1,7% Л.Озолиня, 1998


Slide 46

Применение НМГ в гинекологии и акушерстве является предпочтительным, так как они 1) эффективно предупреждают развитие тромбозов в послеоперационном периоде; 2) не проникают через плаценту; 3) не оказывают мутагенного или тератогенного действия на плод. Obstet Gynecol Surv, 1994, 49(6):424-31


Slide 47

Преимущества для гинеколога Возможность амбулаторного применения у беременных строго по показаниям после взвешивания отношения риск\польза Возможность применять во время беременности в отличие от непрямых антикоагулянтов;


Slide 48

ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ


Slide 49

КЛЕКСАН в сравнении с НФГ при лечении проксимального ТГВ (1 ). Результаты: -значительное уменьшение размеров тромба в течение 10 дней -Не было значительных геморрагических осложнений в обеих группах Число ретромбозов в группе Клексана значительно ниже, чем в группе гепарина (Р<0.002). (1 )SimoneauG. et al. ArchInt Med, 1993, 153:1541-1546. регрессия размеров тромба


Slide 50

Профилактика ТГВ и ТЭЛА СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ (1) Операционная травма нарушает свертываемость крови в результате освобождения тромбопластина, активаторов плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакций САС Операционная стимуляция САС снижает ОЦК, увеличивает вязкость и свертываемость крови, способствует образованию тромбов в микросо-судах


Slide 51

Профилактика ТГВ и ТЭЛА СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ (2) Гиперкатехоламинемия и кортизолемия способствуют выбросу серотонина из тромбоцитов, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов Эмоциональное и функциональное напряжение САС при операционной травме приводит к гиперкоагуляции, которая сохраняется в течение недели.


Slide 52

На увеличение свертываемости крови под влиянием КХА и кортикоидов указывают многие авторы (П.В.Сергеев с соавт., 1974; Н.Т.Терехов, 1976; Б.В.Петровский, С.В.Андреев, 1979; Б.В.Терентева, 1979; И.П.Назаров, 1983, 1999; А.Ш.Бышевский, В.Н.Кожевников, 1986; В.Д.Малышев, А.П.Плесков, 1992 и др.)


Slide 53

СТРЕССПРОТЕКЦИЯ Предотвращая стресспротекторами (ганглиолитиками, а- и в-адренолитиками, клофелином) гиперреакцию САС и надпочечников в ответ на хирургическую агрессию можно уменьшить гиперкоагуляцию крови и вероятность ТГВ и ТЭЛА


Slide 54

По данным И.К.Деденко с соавт. (1975) у больных, получавших пентамин во время операции и в 1-3 сутки, состояние системы свертывания крови на 3-10 сутки после операции не ухудшалось. Отмечено: удлинение времени кровотечения, рекалицификации плазмы, тромбинового времени, снизился протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, ретракция кровянного сгустка, увеличилась фибринолитическая активность, отмечено усиление выделения свободного гепарина


Slide 55

ГАНГЛИОЛИТИКИ: 1. усиливают действие эндогенного гепарина, 2. повышают фибринолитическую, фибриногенолитическую и антитромбиновую активность крови, 3. уменьшают уровень фибриногена и протромбина Это уменьшает опасность тромбоза и тромбоэмболии (Г.Д.Молчанов, 1971; М.А.Уманский с соавт., 1970, А.В.Вальдман с соавт., 1978, И.П.Назаров, Ю.С.Винник, 1978; И.П.Назаров, 1983, 1999)


Slide 56

Методика пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками Премедикация: в/м за 40 минут до наркоза пентамин – 0.35-0.55 мг/кг В операционной: пентамин 5-10 мг в/в через 5-15 минут, сумарно за операцию – 0.8-1.4 мг/кг В послеоперационном периоде: пентамин 0.4-0.5 мг/кг в течение 5-7 дней


Slide 57

Методика стресспротекции адреноганглиолитиками Премедикация: в/м за 40 мин. до наркоза Пентамин – 0.3-0.4 мг/кг, Пирроксан – 0.15 мг/кг, Обзидан – 0.015-0.02 мг/кг В операционной: Пирроксан в/в капельно 0.15 мг/кг, Пентамин – 2.5-10 мг в/в через 5-20 мин (за операцию 1-1.2 мг/кг), Обзидан – при необходимости (гипертензия, тахикардия) в/в 0.015-0.02 мг/кг В послеоперационном периоде: Пентамин - 25 мг, Пирроксан – 10 мг, Обзидан – 1 мг в/м 3-4 раза в сутки 5-7 дней


Slide 58

Сочетания различных препаратов, их дозы, метод введения (в/м или в/в) и скорость инфузии стресспротекторов выбирают с таким расчетом, чтобы не допустить артериальной гипотонии !


Slide 59

СТРЕССПРОТЕКЦИЯ Анализ 1220 оперированных больных: Из них 602 больных контрольной (КГ) и 618 больных исследуемой группы (ИГ). В исследуемой группе больным проводили пролонгированную ганглионарную блокаду с нормотонией (ПГБН) – до- и во время операции, в течение 5-7 дней после операции


Slide 60

Рисунок 4.2. Изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара у больных в операционном периоде (* - Р < 0,05 по сравнению с нормой).


Slide 61

Рисунок 4.4. Изменение концентрации кортизола, инсулина и С-пептида в сыворотке крови у хирургических больных (*- Р< 0,05 по сравнению с нормой.)


Slide 62

Рисунок 4.6. Изменение концентрации катехоламинов в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости


Slide 63

Рис. 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (*Р<0.05 по сравнению с первым этапом)


Slide 64

Рис. 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (*Р<0.05 по сравнению с первым этапом)


Slide 65

Операционная травма и другие стрессовые воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови, наиболее выраженных на 3-5 день после неё. Даже к выписке из стационара не все показатели гемостаза нормализуются.


Slide 66

Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию крови и снизить число тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32% (в 7,2 раза)


Slide 67

Подобные результаты получены нами и у больных, получавших пролонгированную стресспротекцию сочетанным применением ганглиолитиков и адренолитиков Продукты деградации фибриногена в контроле встречались после операции у 6% больных. На фоне пролонгированной стресспротекции адреноганглиолитиками ПДФ не обнаружено ни у одного больного.


Slide 68

Приведенные данные позволяют рекомендовать применение стресспротекторов для предупреждения послеоперационной гиперкоагуляции крови и тромбоэмболических осложнений.


×

HTML:





Ссылка: