«ХОБЛ: почему проблема остаётся актуальной?»


The Presentation inside:

Slide 0

«ХОБЛ: почему проблема остаётся актуальной?» 11 ОКТЯБРЯ 2012 года Казань А.А.Визель дмн, профессор 2011


Slide 1

ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МИРОВОЗЗРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ АСТМАТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ (БА, ХОБ, ЭМФИЗЕМА…) ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ 2


Slide 2

Термин ХОБЛ – Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких введен в 1998 году Последнее обсуждение Амстердам, сентябрь 2011 Последний пересмотр : декабрь 2011


Slide 3

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Определение ХОБЛ ХОБЛ – обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и лёгких в ответ на контакт с вредными частицами и газами. Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжёлому течению болезни. 2011 4


Slide 4

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Механизмы ограничения воздушного потока при ХОБЛ СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА 2011 5


Slide 5

Диагноз ХОБЛ хронический кашель ? мокрота одышка хрипы ? курение ? профессиональные вредности ? загрязнение воздуха Спирометрия Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или воздействием факторов риска в анамнезе Ro- грамма, мокрота на МБТ 6


Slide 6

World Health Organization. World Health Statistics 2008. Geneva, World Health Organization Press, 2008. www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf 7


Slide 7

Когда мы ставим диагноз ХОБЛ? Когда есть повреждающие факторы Когда ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% после бронхолитика Когда есть изменения на рентгенограмме Когда исключены все другие причины обструкции и кашля Табакокурение более 10 лет Загрязнение окружающей среды Органическое топливо в доме 8


Slide 8

Россия относится к странам с самым высоким уровнем курения табака – более 60% мужчин и около 30% женщин 9


Slide 9

Courtesy of D.O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. Br Med J. 1977;1:1645. FEV1 (%) Relative to Age 25 Age (years) Смерть Инвалидность Симптомы Не курят Чувствительные курильщики Не курят с 45 лет (ср-тяжелая ХОБЛ)) Бросили курить в 65 тяжёлая ХОБЛ 30 40 50 60 70 80 90 0 20 40 60 80 20 100 10


Slide 10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Диагностика бронхообструктивного синдрома: спирометрия Оценить параметры спирограммы после адекватной дозы ингаляционного бронхолитика короткого действия (напр. 400 мкг сальбутамола) Главный признак обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 Следует значения ФЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ сопоставить с должными, чтобы избежать гипердиагностики у пожилых людей 2011 11


Slide 11

Когда мы ставим диагноз ХОБл? Когда есть изменения на рентгенограмме/РКТ Когда исключены все другие причины обструкции и кашля 12


Slide 12

Когда мы ставим диагноз ХОБЛ? Когда исключены все другие причины обструкции и кашля 13


Slide 13

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Сопутствующие заболевания при ХОБЛ У больных ХОБЛ повышен риск в отношении: Сердечно-сосудистых заболеваний Остеопороза Респираторных инфекций Депресии и тревоги Диабета Рака лёгких Эти заболевания могут влиять на смертность и госпитализацию пациентов и должны быть учтены врачом в повседневной практике для их адекватной терапии 2011 14


Slide 14

ЭКСКУРСИЯ В МИКРОМИР ЛЁГКИХ ПРИ ХОБЛ 15


Slide 15

16


Slide 16

17


Slide 17

18


Slide 18

19


Slide 19

20


Slide 20

21


Slide 21

22


Slide 22

23 ЛЁГОЧНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Патология ХОБЛ Оксидативный стресс Протеиназы Механизмы репарации Антипротеазы Антиоксиданты Фактор хозяина Усиливающий механизм Курение сигарет Частицы биомассы Микрочастицы Peter J. Barnes, MD, 2007 Патогенез ХОБЛ 2007


Slide 23

Курение сигарет (другие ингаляционные ирританты) Макрофаг Эпителиальные клетки КЛЕТОЧНЫЙ МЕХАНИЗМ ХОБЛ Barnes PJ: Nat Immunol 2008


Slide 24

0 24 48 72 0 1 2 3 4 5 Total Elastin Degraded (µg) Время *часы Курильщики Не курят Экс-курильщики 3H-elastin released Макрофаги ЖБАЛ ? АКТИВНОСТЬ ЭЛАСТАЗЫ МАКРОФАГОВ ПРИ ХОБЛ Russell R et al: AJP Lung 2002 Преимущественно MMP-9


Slide 25

MO Number (x108) Контроль (52 pk.yr) Эмфизема (87 pk.yr) * 100 0 50 Retamales et al: AJRCCM 2001 Альвеолярная ткань 0 1000 2000 3000 4000 5000 * MO Number (x108) Контроль (52 pk.yr) Эмфизема (87 pk.yr) Альвеолярное пространство ??? МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ


Slide 26

АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ ? Количество (25X) Секреция Резистентность к ГКС


Slide 27

Риск (Классификация ограничения воздушного потока GOLD) Риск (Обострения в анамнезе) > 2 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Симптомы (опросник mMRC или шкала CAT) Если степень GOLD 1 или 2 (ОФВ1>50%) и/или всего 0 или 1 обострение в год: НИЗКИЙ РИСК (A или B) Если степень GOLD 3 или 4 (ОФВ1<50%) и/или 2 и более обострения в год: ВЫСОКИЙ РИСК (C или D) Затем оценивают риск обострений Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Комплексная оценка ХОБЛ Пациент теперь отнесен к одной из 4-х категорий: A: Симптомов меньше, низкий риск B: Симптомов больше, низкий риск C: Симптомов меньше, высокий риск D: Симптомов больше, высокий риск


Slide 28

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Summary При ХОБЛ следует оценить симптомы, степень ограничения потока, риск обострения и сопутствующие заболевания Сочетанная оценка симптомов и риска обострений является основой для не фармакологического и фармакологического лечения ХОБЛ 2011 29


Slide 29

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение: ключевые точки Прекращение курения – основной метод воздействия на естественное течение ХОБЛ. Каждому больному должно быть рекомендовано прекращение курения. Всем больным ХОБЛ следует рекомендовать оставаться максимально возможно активными, показана регулярная физическая активность 30


Slide 30

2011 Рациональная фармакотерпия способна уменьшить симптомы ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья и переносимость нагрузок Ни одно из существующих лекарств не способно полностью изменить долговременное снижение функции дыхания у больных ХОБЛ Вакцинация от гриппа и пневмококка применяются в соответствии с локальнымы руководствами Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение: ключевые точки 31


Slide 31

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: лекарственные препараты 32


Slide 32

Бронхолитическая терапия составляет основу симптоматического лечения ХОБЛ Бронхолитики назначают как по потребности, так и регулярно для предупреждения и уменьшения симптомов Бронхолитиками являются бета2-агонисты, холиноблокаторы и метилксантины, либо их сочетания Выбор терапии записит от доступности медикаментов, индивидуальной чувствительности пациента и переносимости. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: бронхолитики 2011 33


Slide 33

Бронхолитики длительного действия более удобны и эффективны для облегчения симптомов, чем препараты короткого действия Бронхолитики длительного действия снижают частоту и тяжесть обострений и связанных с ними госпитализаций, и улучшают симптомы и состояние здоровья. Сочетание бронхолитиков разных фармакологических групп могут повысить эффективность лечения и уменьшить риск побочных реакций в сравнении с повышением дозы одного препарата 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: бронхолитики 34


Slide 34

Глюкокортикостероиды при ХОБЛ Ингаляционные ГКС: замедляют снижение ОФВ1 (1) снижают риск обострений ХОБЛ (1) снижают риск сердечно-сосудистых осложнений (2) снижают общую летальность (3) 1.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Изд.дом «Атмосфера», 2008. – 100 с. (GOLD ), См. http:// www.goldcopd.org 2. Lofdahl C.-G. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115-1119. 3. Halpin D. et al. Respir Med. 2008; 102:1615-1624. 35


Slide 35

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: место ИГКС Регулярное применение ИГКС улучшает симптомы, ФВД и КЖ, снижает частоту обострений у больных ХОБЛ с ОФВ1 < 60% дв. ИГКС увеличивают риск пневмонии у больных ХОБЛ. У некоторых больных отмена ИГКС приводит к обострению ХОБЛ. 36


Slide 36

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: системные стероиды Хронической терапии системными глюкокортикостероидами следует избегать в связи с плохим соотношением эффективность/нежелательные реакции 37


Slide 37

Сочетание ИГКС с ДДБА более эффективно, чем каждый из компонентов по влиянию на ФВД, состояние здоровья и частоту обострений при ХОБЛ от средне тяжёлого до крайне тяжёлого течения Эта комбинация сопровождается повышением риска развития пневмонии Сочетание ИГКС/ДДБА с антихолинергическим препаратом длительного действия (тиотропием) даёт дополнительные преимущества Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: комбинированная терапия 38


Slide 38

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Цели лечения стабильной ХОБЛ Облегчение симптомов Улучшение переносимости нагрузки Улучшение статуса здоровья Предупредить прогрессировование Предупреждение и лечение обострений Снижение смертности 2011 39


Slide 39

Влияние на симптомы и ФВД Отрицательное влияние на КЖ Почему важно предупредить обострение Повышение затрат Ускорение снижения ФВД Повышение смертности ОБОСТРЕНИЕ 2011 40


Slide 40

Утро – наиболее тяжелое время дня для пациентов, особенно с тяжелой ХОБЛ, 2009 год. Пациенты с тяжелой ХОБЛ (n = 289) Утро Полдень День Вечер Ночь Нет четкого времени Сложно сказать Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048 41


Slide 41

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: PDE-4 У больных ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с обострениями и хроническим бронхитом в анамнезе ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE-4), уменьшает число обострений, требующих применения системных оральных ГКС 42


Slide 42

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие средства Вакцина против гриппа способна уменьшить тяжесть течения. Пневмоккоковая полисахаридная вакцина рекомендована больным ХОБЛ 65 лет и старше и более молодым при ОФВ1 < 40% дв. Применение антибиотиков показано только для лечения инфекционных обострений и других бактериальных инфекций 43


Slide 43

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: теофиллин Теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные бронхолитики длительного действия и потому не рекомендуется, если другие бронхолитики доступны Доказан скромный бронхолитический эффект и некоторые симптоматические преимущества при применении теофиллина в сравнении с плацебо при стабильной ХОБЛ. Добавление теофиллин к сальметеролу приводит к большему приросту ОФВ1 и уменьшению одышки, чем только сальметерол. Низкие дозы теофиллин уменьшают обострения, но не улучшают постбронходилатационную функцию лёгких. 44


Slide 44

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие препараты Усиление продукции альфа-1 антитрипсина: не рекомендовано при ХОБЛ, поскольку болезнь не связана с этим генетически опосредованным дефицитом Муколитики: эффективны только у больных с вязкой мокротой. Противокашлевые: Не рекомендуются. Вазодилататоры: окись азота противопоказана при стабильной ХОБЛ. Воздействие на эндотелины для лечения ЛГ, связанной с ХОБЛ, не рекомендуется. 45


Slide 45

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие методы Программы физической реабилитации не менее 6 недель Длительная оксигенотерапия при тяжёлой ХОБЛ не менее 15 часов в сутки Неинвазивная вентиляция (в сочетании с низкопоточной оксигенацией) Операции уменьшающие объём и трасплантация лёгких 46


Slide 46

Этика и палиативная помощь при ХОБЛ Больные в состоянии тяжёлого обострения ХОБЛ, у которых развивается дыхательная недостаточность, и может возникнуть ситуация выбора между вентиляционной поддержкой или наступлением летального исхода. Работники здравоохранения должны подготовить больного в стабильный период жизни к мысли о необходимости применения современных технологий и оказании помощи в период конца жизни. Обсуждение конца жизни и передовых технологий помогает в принятии решения о поддерживающих жизнь мероприятиях в конце жизни посредством информации о возможных исходах и расширенной палиативной помощи, таких как лечение одышки и терминальная седация. Пациент, который выбрал отказ от поддерживающей жизнь помощи или отказался от неё, требует приглашение эксперта по палиативной помощи. 47


Slide 47

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ 48


×

HTML:





Ссылка: