Антиагреганты и антикоагулянты в первичной и вторичной профилактике инсультов у пациентов с АГ


The Presentation inside:

Slide 0

Антиагреганты и антикоагулянты в первичной и вторичной профилактике инсультов у пациентов с АГ Российский государственный медицинский университет О.А.Кисляк


Slide 1

Причины смертности населения РФ (2005) Сердечно- сосудистые заболевания Внешние причины Онкологические заболевания Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Инфекционные и паразитарные заболевания Прочие болезни Атеротромбоз – ведущая причина смерти Ра СПИД Заболевания Легких Травмы Рак Инфекционные Болезни Атеротромбоз Смертность


Slide 2

Атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий: закупорка (тромботическая окклюзия), сужение сосуда > 75%, артерио-артериальная эмболия (около 50% всех ИИ) Поражение мелких (перфорирующих) церебральных артерий вследствие АГ и сахарного диабета по типу небольших по размеру лакунарных,инсультов (около 15-30% всех ) Кардиогенная эмболия – формирование эмболических фрагментов на клапанах сердца и образования внутрисердечного тромба (около 20% всех ИИ) Причины ишемических инсультов LIP-05-11


Slide 3

Методы профилактики ишемического инсульта Лечение АГ (АГП) Лечение ДЛП (статины) Каротидная эндартерэктомия (однократные или повторные ТИА при стенозе > 70%, нарастающие по частоте и длительности ТИА при стенозе< 70%) Антитромботическая терапия (антиагреганты и антикоагулянты)


Slide 4

Профилактика ишемического инсульта (некардиоэмболического)


Slide 5

Сердечно-сосудистые события - вершина айсберга Сердечно-сосудистые события Атеросклеротические бляшки Гиперактивность тромбоцитов Воспаление Гиперкоагуляция


Slide 6

Действие антиагрегантов Антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa Тикагрелор ATP cAMP AMP AC PDE Дипиридамол Прасугрел АДФ АДФ ТА2 ЦОГ Активация Коллаген, тромбин, ТА2 АСК ФДЭ АМФ АТФ цАМФ АЦ Подавление синтеза тромбоксана А2 Блокада gpIIb/IIIa рецепторов Блокада АДФ рецепторов Ингибитор ФДЭ Повышение продукции простациклина Новые блокаторы АДФ рецепторов: прасугрел, тикагрелор Антагонист активируемого протеазой рецептора 1: атопаксар Клопидогрел


Slide 7

Критерии выбора антиагреганта Эффективность в отношении подавления агрегации тромбоцитов Безопасность, переносимость Результаты исследований (первичная и вторичная профилактика ССЗ и ССС) Российские и международные рекомендации Дополнительные эффекты препарата Соотношение стоимость/эффективность


Slide 8

Первичная профилактика


Slide 9

Рекомендации


Slide 10

Снижение риска инсульта при применении АСК в исследовании WHS 17% снижение риска инсульта (p=0.04) 24% снижение риска ишемического инсульта (p=0.009) 10 0 0 2 4 6 8 0.02 0.01 Годы Частота возникновения инсульта 0 0 2 4 6 8 10 0.01 0.02 Годы Частота возникновения ишемического инсульта АСК Плацебо


Slide 11

АСК не увеличивает риск ГИ WHS показало, что АСК значительно снижает риск ИИ без увеличения риска ГИ 0 0 2 4 6 8 10 0.01 Наблюдение (годы) Частота геморрагического инсульта АСК Плацебо WHS, Women’s Health Study.


Slide 12

Профиль соотношения польза-риск при использовании АТП для профилактики в разных группах пациентов Patrono C, et al. Chest 2004;126:234S–64S. У б-х с высоким риском СС событий польза от лечения АТП больше, чем потенциальные риски


Slide 13

ААА (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis), 2010 Не было получено достоверных различий в достижении первичных и вторичных конечных точек (смертельное или несмертельное СС событие, ИМ, МИ, ТИА и др. ) Отмечено увеличение риска геморрагических осложнений и язвенных процессов в ЖКТ Antitrombotic Trialists Collaboration, 2009 Отмечено 12% снижение всех серьезных СС событий у лиц с низким и умеренным риском


Slide 14

АТП у пациентов высокого риска (первичная профилактика) У пациентов с >10% риском SCORE (ВАЖНО! Контроль АД) АСК - НД У пациентов с СД лечение такое же, как у пациентов без СД ESC,2007


Slide 15


Slide 16


Slide 17

Вторичная профилактика


Slide 18

1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6. *ВС – внезапная смерть в течение 1 часа от развития симптомов, связанная с ИБС †включает только фатальный ИМ и смерть вследствие ИБС, не включает случаи нефатального ИМ Риск повторного сосудистого осложнения


Slide 19

Категория % снижения ОИМ Инсульт ИМ в анамнезе Инсульт/ТИА в анамнезе Другой высокий риск: ИБС Заболевание периферических артерий Высокий риск эмболизма (МА) Другое (например, СД) Все исследования 22% ±2 1.0 0.5 0.0 1.5 2.0 Контроль АСК-НД Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002; 324:71–86 Вторичная профилактика


Slide 20

CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events; CV, cardiovascular; IS, ischemic stroke; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral arterial disease; RRR, relative risk reduction. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39. CAPRIE: снижении СС событий при лечении клопидогрелем АСК (325mg/day) Клопидогрел (75mg/day) Снижение 8.7% (p=0.043) конечной точки (ИИ, ИМ или СС смерть) при лечении клопидогрелем Наблюдение (месяцы) Частота событий (%) 0 3 6 9 12 18 15 24 21 27 33 30 36 4 8 12 16 20


Slide 21

CAPRIE CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events CV, cardiovascular; IS, ischemic stroke; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral arterial disease. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39. –40 –30 –20 –10 0 10 20 30 40 АСК лучше Клопидогрел лучше ИИ Относительное Снижение риска (%) ИМ ЗПА Все больные


Slide 22

CHARISMA: первичная и вторичная профилактика CHARISMA, Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid. Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006;354:1706–17. Профилактика СС событий (ИМ,ИИ, СС смерть) Лучше клопидогрел+АСК-НД Лучше монотерапия АСК-НД 0.5 1.0 1.5 Без ССЗ ССЗ


Slide 23

Клопидогрел Предотвращение атеротромботических событий: у пациентов после инфаркта миокарда, ишемического инсульта, с установленным заболеванием периферических артерий; у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС): без подъема сегмента SТ (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без формирования зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве, в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК); с подъемом сегмента SТ (острый инфаркт миокарда), в комбинации с АСК при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболитической терапии.


Slide 24

Самый исследованный генерический клопидогрел в РФ Зилт имеет клинические исследования на территории РФ, доказывающие его высокую эффективность и безопасность.


Slide 25

Рекомендации


Slide 26

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО ИИ/ТИА ESPS-2 (European stroke prevention study) (риск инсульта уменьшился при АСК на 18%, дипиридамола МВ на 16%, а при комбинации АСК+Дипиридамол на 37%) ESPRIT (через 2,5 года лечения частота ССС была достоверно ниже при АСК+Дипиридамол) PROFESS (Клопидогрел равен по профилактике ТИА и ИИ комбинации АСК+Дипиридамол, но вызывает меньше геморрагических осложнений)


Slide 27

Острый ИМ с подъемом ST ОКС Чрескожные вмешательства на коронарных артериях Острый ИМ с подъемом ST ОКС Чрескожные вмешательства на коронарных артериях Стабильная ИБС ЗПА МИ, ТИА ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ МИ, ТИА


Slide 28

Антиагреганты в первичной и вторичной профилактике инсульта Только в комбинации с АСК **В монотерапии и в комбинации с АСК.


Slide 29

Профилактика кардиоэмболического инсульта


Slide 30

РИСК ИНСУЛЬТА ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ


Slide 31


Slide 32

НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Прямые ингибиторы Тромбина и Xa


Slide 33

Рекомендации


Slide 34

Антитромботическая терапия для профилактики инсульта при МА CHADS 2? 2 ДА НЕТ Возраст 2? 75 ДА НЕТ 2? 2 ФР** ДА ОАК НЕТ ** Возраст 65-74 года ……Женский пол…………………СС заболевание 1 ФР** ДА ОАК или АСК НЕТ Ничего или АСК


Slide 35


Slide 36

CYP2C9 - Ген полипептида 9 семейства 1, подсемейства С Цитохрома Р450 VKORC1 - Ген субъединицы 1 комплекса эпоксид редуктазы Витамина К


Slide 37

Распространенность различных мутаций составляет от 1 до 19%


Slide 38


Slide 39

40 Узкое терапевтическое окно требует мониторинга для предотвращения выхода за границы норм Риск явлений тромбоза и кровотечений драматически возрастает при выходе за пределы узкого терапевтического окна (МНО 2.0–3.0) 20 15 10 5 1 Относительный риск 1.0 МНО 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Риск внутричерепного кровотечения Риск ишемического инсульта Риск ишемического инсульта Риск внутричерепного кровотечения


Slide 40

НОВЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА ПРИ ФП * Коррекция с учетом функции почек 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. www.clinicaltrials.gov, номер клинического исследования: NCT00781391; 3. Eikelboom JW, et al. Am Heart J 2010;159:348-353; 4. ROCKET-AF Investigators. Am Heart J 2010;159:340-347; 5. Lopes RD, et al. Am Heart J 2010;159:331-339; 6. AMADEUS Investigators et al. Lancet 2008;371:315-321; 7. Пресс-релиз Санофи: http://en.sanofi-aventis.com/binaries/20091221_rdupdate_en_tcm28-26977.pdf Доступ в марте 2010.


Slide 41

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 6,015 6,076 6,022 Число пациентов с осложнением Д110 мг 2 р/сут Д150 мг 2 р/сут Варфарин ОР 0.26 (95% ДИ: 0.14–0.49) P<0.001 (преимущество) RRR 69% RRR 74% ОР 0.31 (95% ДИ: 0.17–0.56) P<0.001 (преимущество) Д = Дабигатран; ОР = относительный риск; RRR= снижение относительного риска. . Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.


Slide 42


Slide 43


Slide 44

ЧАСТОТА ИНСУЛЬТА 183 / 6,015 134 / 6,076 202 / 6,022 Частота в год (%) 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 Д110 мг 2 р/сут Д150 мг 2 р/сут Варфарин ОР 0.90 (95% ДИ: 0.74–1.10) P<0.001 (не меньшая эффективность) RRR 35% ОР 0.65 (95% ДИ: 0.52–0.81) P<0.001 (преимущество) Д = Дабигатран; ОР = относительный риск; RRR= относительное снижение риска; ИСЭ = инсульт и системные эмболии. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010;363:1875-1876. События/n: Прадакса


Slide 45

The new anticoagulants are recommended as having " all shown non-inferiority compared with [vitamin K antagonists], with better safety" in clinical trials. They are thus "broadly preferable" in the vast majority of patients with non-valvular AFAs a key point summary, the guidelines state that the novel anticoagulants "offer efficacy, safety, and convenience compared with oral anticoagulation with [vitamin K antagonists]". Thus, where an oral anticoagulant is recommended, one of the novel anticoagulants — either a direct thrombin inhibitor (dabigatran) or an oral factor Xa inhibitor (eg, rivaroxaban or apixaban if and when approved by regulatory authorities) — should be considered for most patients with AF. New oral anticoagulants 'offer efficacy, safety and convenience' for stroke prevention in atrial fibrillation   2012 ESC Guidelines


Slide 46

Стоимость-эффективность


×

HTML:





Ссылка: