Вторичный остеопороз: Первичный и вторичный гиперпаратиреоз. Тактика лечения


The Presentation inside:

Slide 0

Д.м.н.Мокрышева Н.Г.,Перетокина Е.В. ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, Вторичный остеопороз: Первичный и вторичный гиперпаратиреоз. Тактика лечения


Slide 1


Slide 2


Slide 3

Стероидный остеопороз Патогенез прямое подавление глюкокортикоидной функции остеобластов, снижение всасывания кальция в кишечнике за счет антагонистичекого по отношению к кальцитриолу действия глюкокортикоидов на клетки слизистой кишечника, развитие вторичного гиперпаратиреоза, обусловленного снижением абсорбции кальция в кишечнике и увеличением его экскреции с мочой. Подавление экспрессии рецептора витамина Д кортикостероидами Системный остеопороз - 50- 7О% Нарушения углеводного обмена - 94% Диспластическое ожирение - 91% Трофические изменения кожи - 77% Артериальная гипертония - 90% Вторичный иммунодефицит - 7О% Энцефалопатия - 75%


Slide 4

Остеопороз у мужчин Идиопатический (36-50%) диагностируется после исключения известных факторов риска и причин остеопороза Вторичный (50-64%) гипогонадизм терапия глюкокортикоидами противосудорожными препаратами гиперпаратиреоз заболевания ЖКТ - мальабсорбция гипопитуитаризм миеломная болезнь костное метастазирование длительная иммобилизация 16.05.2017 Основные причины гипогонадизма у мужчин, приводящие к остеопорозу: синдром Клайнфельтера гипогонадотропный гипогонадизм гиперпролактинемия первичная тестикулярная недостаточность Синдром возрастного андрогенного дефицита Переломы и смертность После перелома позвонков смертность мужчин в 2,4 разы выше, чем у женщин


Slide 5

Остеомаляция -уменьшение плотности костей скелета (генерализованное нарушение остеогенеза). – - ложные переломы (также называемые зоны Лоозера, или переломы Милкмана). Они встречаются чаще всего с обеих сторон и особенно на костях бедер, таза, кистей и стоп. - полные переломы. Аномалии, включая истончение метафизов длинных костей, расширение неминерализованных эпифизарных ростовых пластинок и искривление голеней, наблюдаются у детей, страдающих рахитом У больных остеомаляцией могут наблюдаться и дополнительные рентгенологические изменения в связи с сопутствующим вторичным гиперпаратиреозом. - поднадкостничная резорбция фаланг, - потеря твердой пластинки зубов, - расширение промежутков лонного сращения и крестцово-подвздошных сочленений и наличие “бурых опухолей”, или костных опухолей кистоз-ного строения. Гистологические и биохимические отклонения от нормы, связанные с рахитом и остеомаляцией, обычно обнаруживаются до того, как появятся аномалии на рентгеновских снимках. Причины нарушение всасывания витамина D в кишечнике снижение его поступления с пищей снижение уровня 25ОНD3 при нефротическом синдроме, приеме противосудорожных средств, гепарина, при гипофосфатемии, обусловленной резким ограничением фосфатов в пище или их избыточным связыванием нарушение образования кальцитриола и снижение чувствительности к кальцитриолу органов мишеней


Slide 6

Дефицит витамина D Оптимальным считается содержание витамина D (25-гидроксивитамин D)> 30 нг/мл, или 50нмоль/л Дефицит витамина D менее 15 нг/мл Токсическое действие, возможно, при концентрации 25 ОН D более 150нг/мл Гиповитаминоз D* имеется почти у 2/3 женщин в постменопаузе


Slide 7

Разные факторы могут нарушать продукцию витамина D УФB = ультрафиолет B. Адаптировано из Holick MF. Osteoporos Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29; Chen TC, et al. Arch Biochem Biophys. 2007;460:213–217; Heaney RP. Osteoporos Int. 2000;11:553–555; Segal E, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:474–475. Кожа УФВ 290–315 нм уровень витамина D 7-Дегидрохолестерол колекальциферол (витамин D3) 25-дигидроксивитамин D3 1,25-дигидроксивитамин D3 Второстепенный источник: пища Витамин D3 (рыба, мясо) Второстепенный источник: дополнительный прием вит.D Эндогенный источник Главный источник: Солнечный свет


Slide 8

Источник кальция в организме – только продукты питания!


Slide 9

British Journal of Nutrition (2012), 107, 277–283 doi:10.1017/S0007114511002893q The Authors 2011Prevalence of vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism during winter in pre-menopausal Bangladeshi and Somali immigrant andethnic Finnish women: associations with forearm bone mineral density Md Zahirul Islam1, Heli T. Viljakainen1, Merja U. M. Ka?rkka?inen1, Elisa Saarnio1, Kalevi Laitinen2and Christel Lamberg-Allardt1* Вторичный гиперпаратиреоз Распространенность: от 1,6% до 17% в популяции У 30-90% женщин в постменопаузе В зависимости от : - расы, - пищевого поведения климатических условий проживания - сезона Са


Slide 10

. Распространенность гипокальциемии в России от 5 до 31%!!!!! Результаты пилотного скрининга кальциемии в трех регионах России Независимые выборки взрослых жителей трех регионов России, различных по своим экологическим и социальным условиям (Сургут n=191, Иркутск n=243, Москва n=499, всего 932 чел). Пациенты, активно обращавшиеся к эндокринологу, в исследование не включались. Группы были сопоставимы по полу, мужчин обследовано 28% и 27%, женщин 72% и 73% соответственно. Выявлены значимые региональные различия в частоте выявления гипокальциемии (р менее 0,05).   Мокрышева Н.Г. в.н.с. Отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ и СР РФ


Slide 11

Классификация гиперпаратиреоза Первичный Повышенная продукция ПТГ в результате первичного очага о ОЩЖ приводящая к нарушению костного метаболизма и фосфорно-кальцевого обмена ( гиперкальцемия и верхне-нормальный уровень кальция) Вторичный Патология почек (хроническая почечная недостаточность, канальцевый ацидоз) Патология ЖКТ (синдром мальабсорбции, резецированный желудок, билиарный цирроз) Костная патология (сенильная, идиопатическая остеомаляция) Недостаточность витамина D Третичный Формирование аденомы в результате длительной стимуляции гиперплазированных паращитовидных желез на фоне вторичного гиперпаратиреоза


Slide 12

Вторичный гиперпаратиреоз Sosa JA, Udelsman R Curr Probl Surg. 2003;40:812-849


Slide 13

Врожденные Приобретенные Вторичный гиперпаратиреоз


Slide 14

Вторичный гиперпаратиреоз Sosa JA, Udelsman R Curr Probl Surg. 2003;40:812-849 Обратим на фоне компенсации недостатка витамина Д и кальция


Slide 15

ПГПТ ПТГ ПТГ ПТГ ПТГ ПТГ Норма КР КО КО КР Исследования in vitro показали, что ПТГ стимулирует образование коллагена: - ^ количество ОВ (образование их из клеток-предшественников) - ^ активность дифференцированных ОВ. Медиаторы-ростовые факторы - - инсулиноподобный фактор роста I, чье образование в остеобластах увеличивается под воздействием ПТГ. При ГПТ – стимулирует в основном резорбцию кости, через стимуляцию мезенхимальных и стромальных клеток, ^ дифференцировку ОК из клеток предш. - ^ активность ОК.


Slide 16

Относительный риск перелома бедра в зависимости от концентрации витамина D Data presented at the 2007 ASBMR meetings by Cauley, from the Women's Health Initiative, ASBMR 2007


Slide 17

Наилучший маркер дефицита кальция - суточная гипокальциурия Исключение – пациенты с МКБ


Slide 18

Лечение остеопороза на фоне вторичного гиперпаратиреоза 1 этап - Длительная компенсация дефицита и недостатка витамина Д и кальция !!! - Достижение эупаратиреоза и нормокальциурии - Контроль МПК через 12 мес. 2 этап - Терапия антирезорбтивная (бисфосфонаты, деносумаб)


Slide 19

Показания к применению БФ Инструкция по применению препарата Акласта Инструкция по медицинскому применению препарата Фосамакс, таблетки Инструкция по медицинскому применению препарата Бонвива, таблетки Инструкция по медицинскому применению препарата Бонвива, раствор для внутривенного введения Показания к терапии бисфосфонатами Остеопороз – ОП Постменопаузальный - ПМО глюкокортикоидный остеопороз - ГКОП


Slide 20

Наблюдалась с 2005г в ФГБУ ЭНЦ по поводу гипотиреоза в исходе субтотальной резекции ЩЖ, принимает L-тироксин 50 мкг/сут. В 2008 г по данным денситометрии выявлен генерализованный остеопороз: L1-L4 -3,8 SD, TH -3,4SD, Neck -3,3, Rad 33% -4,7 SD, RT -3,8 SD. В анализах крови: ПТГ повышен до 73,3 (15.0-65.0) пг/мл, 25 Он вит Д 14.7нг/мл, фосфор 0,96 (0,8-1,55), Са иониз 1.21 (1,05-1,3), Са в суточной моче 1,38 ммоль/л (1,7-5,3) На УЗИ ОЩЖ: Эхо-признаки объемного образования из левой верхней ОЩЖ, р 0.9х0.5х1,5 см. На сцинтиграфии: картина новообразования из левой верхней ОЩЖ Состояние расценено как вторичный гиперпаратиреоз, С 2007 года принимала 1 мкг альфа Д3 Тева + 1000 мг кальция с 2008 г получает Акласта 5 мг 1 раз в 12 мес в комбинации с препаратами кальция и витамина Д Динамика МПК (SD) за 3 года лечения Акластой Динамика маркеров костного обмена Инъекция Пациентка М. 1929гр.


Slide 21

Первичный гиперпаратиреоз Sosa JA, Udelsman R Curr Probl Surg. 2003;40:812-849


Slide 22

(n=365) Состояние костной ткани Повышение относительного риска остеопороза при ПГПТ Центр гиперпаратиреоза ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ Состояние костной системы


Slide 23

Состояние почек (n=365) Относительный риск патологии почек при ПГПТ Относительный риск патологии ССС при ПГПТ Состояние сердечно-сосудистой системы Центр гиперпаратиреоза ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ Висцеральные нарушения


Slide 24

Первичный гиперпаратиреоз Sosa JA, Udelsman R Curr Probl Surg. 2003;40:812-849 Необратим! Лечение манифестных форм - хирургическое Ведение мягких форм – возможно консервативное


Slide 25

(n=394) (n=116) Динамика состояния после хирургического лечения ПГПТ. Динамика состояния костей через 12 мес. по результатам DEXA Динамика костных дефектов Через 4 года ремиссии ПГПТ Динамика частоты нефролитиаза через 12 мес. после хирургического лечения (n=82) Центр гиперпаратиреоза ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ Динамика после хирургического лечения


Slide 26

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ день вчерашний – день сегодняшний Тяжелое орфанное заболевание Новая неинфекционная эпидемия? Распространенность в Москве до 2000 г. 0,1 на 100000 нас. Распространенность в Москве на 2012 г. 5 на 100000 нас.


Slide 27

Эпидемиология База данных ФГУ ЭНЦ (1990-2009 гг.) Мягкая форма (n=118) Асимптомная форма (n=28) Мягкая форма Динамика выявления мягкой формы ПГПТ по результатам базы данных ЭНЦ за 19 лет (1990-2009 гг.) Асимптомная форма ПГПТ Центр гиперпаратиреоза ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ Мягкая форма


Slide 28

Отправные точки диагноза ПГПТ Гиперкальциемия, подтвержденная дважды, сопровождающаяся повышением уровня ПТГ


Slide 29

Показания к хирургическому лечению Возраст меньше 50 лет. Превышение уровня общего кальция в крови более, чем на 1 мг/дл.(0,25 ммоль/л) выше верхней границы нормы. Снижение СКФ менее 60мл/мин. Наличие висцеральных осложнений ПГП, таких как нефрокальциноз. Снижение МПКТ более, чем на -2,5 SD по Т-критерию в любом отделе скелета (позвоночнике, проксимальном отделе бедренной кости, либо лучевой кости) Рецидивов – 9% Тактика ведения пациентов с ПГПТ


Slide 30

Состояние костной ткани при мягкой форме ПГПТ : диффузнцй остеопроз на фоне умеренно повышенных процессов костного формирования и резорбции с незначительным преобладанием последних. Сочетанная патология костной ткани – постменопаузальный остеопороз и легкая гиперпаратиреоидная остеодистрофия Терапия бисфосфонатами при ПГПТ патогенетически оправдана


Slide 31

Показания к применению БФ Инструкция по применению препарата Акласта Инструкция по медицинскому применению препарата Фосамакс, таблетки Инструкция по медицинскому применению препарата Бонвива, таблетки Инструкция по медицинскому применению препарата Бонвива, раствор для внутривенного введения Показания к терапии бисфосфонатами Остеопороз – ОП Постменопаузальный - ПМО глюкокортикоидный остеопороз - ГКОП


Slide 32

33 Месяцы 0.2 0.0 0.6 0.7 0.8 1.0 Средний уровень ?-CTX (нг/мл) 0 6 12 18 24 30 36 0.9 0.5 0.1 0.3 0.4 P<0.001 Эффективность применения кальцимиметиков Динамика уровня ?-CTX* у пациентов с ПГПТ после инфузии золендроновой кислоты (Акласта) n=10


Slide 33

1 год 2 года n=10 МПК L2-4 МПК L2-4 Radius 33% Radius 33% Динамика МПК L2-4 и Radius 33% за 1 год и за 2 года на фоне инфузии Акласта 5 мг 1 раз в год


Slide 34

Кальций крови общий, ммоль/л Суточная кальциурия, ммоль/л N=10 Динамика кальциемии и кальциурии на фоне применения Акласта


Slide 35

Пациентка Н. 1934 гр (79 лет). С 2008г получает Акласта 5 мг в/в капельно 1 раз в 12 мес 1 раз в год, Впервые небольшое повышение уровня кальция в крови в 2007г в возрасте 70 лет при амбулаторном обследовании в связи с наличием МУЗ (Ca общ 2,65 ммоль/л (2,2-2.6)). выявлен остеопороз в луче: TH -2.0 SD, Rad 33% -2,6 SD,L1-L4 -2,1 . Менопауза с 55 лет. Переломов не было. МКБ, язвенной болезни не отмечала. Обратилась в ФГБУ ЭНЦ. По результатам обследования подтвержден диагноз ПГПТ, костной формы, выявлена аденома левой верхней ОЩЖ. Учитывая возраст больной, небольшое повышение кальциемии в крови и суточной моче, отсутствие висцеральных проявлений ПГПТ, рекомендована консервативная терапия БФ и динамическое наблюдение. Динамика МПК на фоне терапии Акластой (в %) Динамика уровня кальция в крови 2012-2013гг (Ме 2,52 [2,44;2,66], норма 2.15-2.55 ммоль/л) Динамика маркеров костного обмена 2012-2013 гг Инъекция Показатели МПК (SD) через 7 лет терапии Акластой


Slide 36

Фармакологические методы лечения ПГПТ Препараты для лечения последствий повышенного уровня содержания кальция Антирезорбтивные препараты (уменьшение оттока кальция из костной ткани), включая: Эстрогены и эстрогенподобные вещества (SERMs) Бисфосфонаты (Акласта 1 раз в 8-10 мес – контроль маркеров ОК и СТх) Препараты для лечения больных с повышенным уровнем ПТГ(действующие на CaSR) Кальцимиметики (цинакальцет) Диета с ограничением продуктов богатых кальцием Увеличение потребления жидкости более 2 л в сутки Slide courtesy of Dr Christian Meier, University Hospital, Basel Методы консервативного ведения ПГПТ


Slide 37

Лечение остеопороза на фоне вторичного гиперпаратиреоза 1 этап - Длительная компенсация дефицита и недостатка витамина Д и кальция !!! - Достижение эупаратиреоза и нормокальциурии - Контроль МПК через 12 мес. 2 этап - Терапия антирезорбтивная (бисфосфонаты, деносумаб)


Slide 38

Благодарю за внимание


×

HTML:





Ссылка: