доц. Воронкова К.В., проф. Петрухин А.С., проф. Мухин К.Ю.


The Presentation inside:

Slide 0

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра нервных болезней педиатрического факультета с курсом ФУВ Прогресс и перспективы эпилептологии доц. Воронкова К.В., проф. Петрухин А.С., проф. Мухин К.Ю.


Slide 1

История вопроса: Первые описания эпилепсии можно встретить еще у Гиппократа, Галена, Лукреция, которые рассматривали эпилепсию как болезнь головного мозга, вызванная естественными, а не сверхъестественными причинами. В средние века продолжает осуществляться переход к научным методам диагностики и лечения эпилепсии. Представления о больном, как об одержимом дьяволом, постепенно становятся менее распространенными в обществе, но не исчезают полностью. Однако, вероятно, они не исчезнут никогда.


Slide 2

История вопроса: 1860-е гг. – B.A. Morel, J.Farlet конец XIX века – J.H. Jackson XX век – создание классификации эпилепсии: W.R. Gowers, А.Я. Кожевников, W.G.Lennox, H. Gastaut, разработка классификаций ILAE Киото (1981), ILAE Нью-Дели (1989), 2001 конец XIXв.-1990-2000-е гг. – синтезированы и зарегистрированы для лечения эпилепсии и психопатологических состояний антиэпилептические препараты


Slide 3

XX век ознаменован трансформацией курабельности эпилепсии от неизлечимой болезни до возможности достижения стойкой ремиссии в 80% случаев.


Slide 4

Прогресс в эпилептологии


Slide 5

Прогресс в эпилептологии определился: Развитием методов диагностики, таких как: видео-ЭЭГ- мониторинг (позволяет установить кинематику приступов, определить локализацию очага эпилептогенеза в головном мозге).


Slide 6

Видео-ЭЭГ мониторинг Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) – синхронная регистрация записи биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента. В мировой практике применяется более 20 лет.


Slide 7

Структура фокальных эпилепсий (уточненная методом видео-ЭЭГ) Мухин с соавт., 2003


Slide 8

Преимущественная локализация эпилептогенеза при лобной эпилепсии


Slide 9

Прогресс в эпилептологии определился: Развитием методов диагностики, таких как: нейровизуализация (позволяют установить этиологические факторы симптоматических эпилепсий, таких как фокальные корковые дисплазии и другие).


Slide 10

Развитие методов нейровизуализации Магнитно-резонансное исследование (МР-исследование) Компьютерная томография (КТ) Позитронно-эмиссионная томография Функциональное МР-исследование Нейросонография


Slide 11

Симптоматические фокальные формы эпилепсии [G 40.1-G 40.2] Этиология


Slide 12

Прогресс в эпилептологии определился: достижениями в области молекулярной генетики (определено 90 генов, ответственных за различные формы эпилепсии); нейрохимии (раскрыты механизмы работы ионных каналов).


Slide 13

Генетические исследования В настоящее время локализованы гены, детерминирующие развитие следующих форм эпилепсии (Петрухин, 2000): Доброкачественные семейные судороги (20 хромосома, локус 20q13.2 и хромосома 8, локус 8q24) Юношеская миоклоническая эпилепсия (6 хромосома) Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (локус 19q13.1) Балтийский миоклонус Унферрихта-Лундборга (21 хромосома, локус 21q22.3) Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия Лафора (6 хромосома, локус 6q24) Нейрональный цероидный липофузциноз, юношеская форма (16 хромосома)


Slide 14

Прогресс в эпилептологии определился: Достижениями в области: Разработки новых классификаций, описания и изучения форм эпилепсии и типов приступов.


Slide 15

В классификации 2001 года введены существенные терминологические новшества, например, термин «парциальные» заменен на «фокальные», дефиниция «криптогенная» заменена на «вероятно симптоматическую», термин «судороги» на «приступы». В проекте новой классификации будут учитываться 5 позиций вместо анатомо-электро-клинического подхода: 1. Описание пароксизмального события 2. Классификация приступа 3. Диагностика формы эпилепсии 4. Установление этиологии эпилепсии 5. Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации.


Slide 16

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов Самокупирующиеся приступы: Генерализованные Тонико – клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы) Клонические (с легким тоническим компонентом или без него) Типичные абсансы Атипичные абсансы Миоклонические абсансы Тонические Эпилептические спазмы Эпилептический миоклонус Миоклонус век (с абсансами или без них) Миоклонически – атонические (миатонические) Негативный миоклонус Атонические Рефлекторные генерализованные


Slide 17

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов Фокальные: Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной/теменной/височно-теменно-затылочной коры) Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные Геластические Гемиклонические Вторично – генерализованные Рефлекторные фокальные


Slide 18

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации приступов Продолжающиеся приступы: Генерализованный эпилептический статус: Генерализованных тонико-клонических приступов Клонических приступов Абсансов Тонических приступов Миоклонических приступов Фокальный эпилептический статус: Кожевниковская эпилепсия Продолженная аура Статус лимбических приступов Гемиконвульсивный статус с гемипарезом


Slide 19

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства Доброкачественные младенческие приступы (несемейные) Доброкачественная эпилепсия детства с центрально – височными спайками (роландическая) Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса) Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто)


Slide 20

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии Доброкачественные семейные приступы новорожденных Доброкачественные семейные приступы младенчества Аутосомно – доминантная ночная лобная эпилепсия Семейная височная эпилепсия Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом


Slide 21

Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов Симптоматические фокальные эпилепсии Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом Мезиальная височная эпилепсия обусловленная специфической этиологией Другие формы определенной локализации и этиологии Синдром Расмуссена Гемиконвульсивно – гемиплегический синдром Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества Другие формы определенной локализации и этиологии


Slide 22

Идиопатические генерализованные эпилепсии Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества Эпилепсия с миоклонически – астатическими приступами Детская абсанс эпилепсия Эпилепсия с миоклоническими абсансами Юношеская абсанс эпилепсия Юношеская миоклоническая эпилепсия Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико – клоническими приступами Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов


Slide 23

Эпилептические энцефалопатии Ранняя миоклоническая энцефалопатия Синдром Отахара Синдром Веста Синдром Драве Синдром Леннокса – Гасто Синдром Ландау – Клеффнера Эпилепсия с продолженной пик – волновой активностью во время медленного сна Миоклонический статус Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов


Slide 24

Прогрессирующие миоклонус эпилепсии Специфические заболевания (типа болезней Лафора, Унферрихта – Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза) Рефлекторные эпилепсии Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие зрительной стимуляции зрительной стимуляции Первичная эпилепсия чтения Стартл эпилепсия Приступы с необязательной дефиницией «эпилепсия» Доклад комиссии ILAE (2001) по классификации эпилептических синдромов


Slide 25

Прогресс в эпилептологии определился: Достижениями в области: фармакологии и разработкой новых подходов к терапии (в соответствии с формой эпилепсии).


Slide 26

Классификация антиэпилептических препаратов (комиссия ILAE) Старые препараты - барбитураты, гидантоины Базовые препараты - вальпроаты, карбамазепин Промежуточные препараты - сукцинимиды, бензодиазепины Новые препараты - топирамат, ламотриджин, фелбамат, вигабатрин, габапентин, тиагабин, окскарбазепин, клобазам, леветирацетам


Slide 27

Новые антиэпилептические препараты Lamotrigin (Lamictal) GSK Topiramat (Topamax) Janssen - Cilag Gabapentin (Neurontin) Parke-Devis Gabitril (Tiagabin) Sanofi-Syntelabo Felbamat (Taloxa) Schering Plough Oxcarbamazepin (Trileptal) Novartis Levetiracetam (Keppra) UCB


Slide 28

АЭП в лечении эпилепсии и аффективных заболеваний


Slide 29

Спектр действия новейших АЭП


Slide 30

Механизм действий АЭП


Slide 31

Топамакс, Ламиктал, Депакин, Кеппра обладают нейропротективным действием


Slide 32

Предпочтительнее применение пролонгированных форм АЭП Депакин-хроно Финлепсин-ретерд Тегретол ЦР АЭП группы “новые и новейшие” являются в большинстве пролонгированными


Slide 33

Эпилепсии в 60% случаев сопутствуют расстройства в высшей психической сфере пациентов


Slide 34

Нарушения ВПФ у больных с эпилепсией и в общей популяции C.W Bazil, 2004


Slide 35

Классификация нарушений ВПФ когнитивные нарушения (память, внимание, речь, мышление) нарушения аффективно-личностной сферы (т.н. непсихотические психические расстройства, депрессии и суицидальное поведение, биполярные расстройства) эпилептические психозы (Петрухин А.С., Воронкова К.В., 2003)


Slide 36

Терапия когнитивных нарушений Направленная психологическая коррекция Антиэпилептическая терапия


Slide 37

Влияние АЭП на когнитивную сферу


Slide 38

Влияние АЭП на аффективную сферу


Slide 39


Slide 40

АЭП,гормональные контрацептивы и стероидные половые гормоны


Slide 41

Требования к современным антиэпилептическим препаратам высокая эффективность в лечении эпилепсии широкий спектр терапевтического воздействия на приступы отсутствие или минимальная возможность аггравации приступов хорошая переносимость доступность для населения


Slide 42

Кеппра C3CH2 H C O H CONH2 N


Slide 43

Кеппра: оптимальная фармакокинетика Максимальное время всасывания: 2-3 часа. Связываемость с белками плазмы: 10%! Биодоступность – практически 100%. Максимальная концентрация в плазме крови при средней дозе: 25,8 мкг\мл. Период полураспада: в среднем – 8 часов. Линейная фармакокинетика. Экскреция: почки (у детей метаболизм на 30% выше, чем у взрослых). Не активирует ферменты печени и не влияет на метаболизм других АЭП и контрацептивов.


Slide 44

Европейское исследование по Кеппре (2004): резистентная симптоматическая фокальная эпилепсия Полная ремиссия приступов в течение 6 мес. терапии – 13% Урежение приступов на 50% и более – 43% Улучшение когнитивных функций у большинства пациентов


Slide 45

Эффективность Кеппры при резистентной симптоматической фокальной эпилепсии у детей и молодых взрослых (К.Ю. Мухин и соавт., 2004) 20 пациентов в возрасте 12-25 лет с рефрактерной симптоматической фокальной эпилепсией как добавочный АЭП. Дозы: 1000-4000 мг\сут (22-57 мг\кг\сут) в 2 или 3 приема. Эффективность: полная терапевтическая ремиссия – 27%; урежение частоты – 53%, незначительный эффект -20%. Побочные эффекты: 3 (возбудимость, нарушение сна).


Slide 46

Cramer et al. Epilepsy Res 1999; Cramer et al. Epilepsy Res 2001 VGB LEV OXC TPM LTG GBP TGB 0 5 10 15 20 25 30 AED response - placebo response 30 28 20 29 16* 12** 16* ZNS 28 3000 mg 1200 mg 400 mg 400 mg 500 mg 1200 mg 32 mg 3000 mg Сравнительная эффективность в отношении фокальных припадков новых АЭП


Slide 47

Даже некурабельные пациенты, принимавшие ранее не менее 4 других АЭП, в 26% случаев достигли полной ремиссии припадков, сохранявшейся 12 месяцев Betts T. et al. Seizure 2003;12:136-140. 139 col. 1, 137 col. 2


Slide 48

Полная ремиссия под влиянием Кеппры прослеживалась на протяжении 3-х лет. Ben-Menachem E., Epileptic Disord 2003;5 (Suppl 1); S51-S55. S53 col. 2 - mean duration of exposure, 1044.9 days - S54 col. 2


Slide 49

Удержание на терапии при лечении резистентных эпилепсий Adapted from: 1. Krakow et al. Neurology 2000 2. Lhatoo et al. Epilepsia 2000 20 40 60 80 100 Количество пациентов (%) 0 0 1 2 3 4 5 Годы TPM (n=393)2 LTG (n=424)2 GBP (n=158)2 LEV (n=1422)1


Slide 50

Эффективность Кеппры в терапии генерализованных эпилепсий ?50% редуции Полный контроль над припадками 88% 78% 46% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ЮМЭ (n=26) ГТКП(n=18) ДАЭ/ЮАЭ (n=11) Количество пациентов (%) 46% 39% 27% Krauss et al. Seizure 2003


Slide 51

Эффективность Кеппры в терапии различных типов приступов 85% 63% 34% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Миоклонические (n=21) Тонико-клонические (n=43) Абсансы (n=22) Редукция приступов (%) Krauss et al. Seizure 2003


Slide 52

p=0.0001 p=0.034 p=0.008 p=0.0001 No data 16.3 10.5 6.7 9 6.5 43.3 36.1 35 17 33.1 0 10 20 30 40 50 (%) LEV1 (n=198) TPM2 (n=86) LTG3 (n=199) OXC4 (n=267) GBP5 (n=247) Плацебо АЭП Эффективность Кеппры у детей с фокальными припадками в сравнении с другими АЭП (снижение более чем на 50%) 1. Glauser et al. Epilepsia 2004; 2. Elterman et al. Neurology 1999; 3. Duchowny et al. Neurology 1999; 4. Glauser et al. Neurology 2000; 5. Appleton et al. Epilepsia 1999.


Slide 53

Полная редукция припадков No data 1 0 1 1 7 4 3 5 0 2 4 6 8 % пациентов LEV1 (n=198) TPM2 (n=86) LTG3 (n=199) OXC4 (n=267) GBP5 (n=247) Эффективность Кеппры у детей с фокальными припадками в сравнении с другими АЭП Плацебо АЭП 1. Glauser et al. Epilepsia 2004; 2. Elterman et al. Neurology 1999; 3. Duchowny et al. Neurology 1999; 4. Glauser et al. Neurology 2000; 5. Appleton et al. Epilepsia 1999.


Slide 54

Кеппра: побочные эффекты Частота побочных эффектов 14-19%, что сравнимо с плацебо. Не описаны реакции идиосинкразии.


Slide 55

Кеппра: лекарственные формы Таблетки по 250 мг (голубые) Таблетки по 500 мг (желтые) Таблетки по 750 мг (оранжевые) Таблетки по 1000 мг (белые) Суспензия 10%


Slide 56

Кеппра: дозировки Кеппра эффективна и безопасна у детей (старше 6 лет) и подростков в средних терапевтических дозах 1000–3000 мг\сут. Дозировки у детей 20-60 (до 100) мг\кг\сут. Режим приема обычно 2 раза, реже 3 раза в сутки после еды. Рекомендованный режим титрования – с 20 мг\кг\сут, увеличивая на 20 мг\кг\сут каждые 14 дней. Возможно: старт с 10 мг\кг\сут, увеличивая на 10 мг\кг\сут каждые 7 дней.


Slide 57

Кеппра: стандартный режим титрования Старт: 250 мг утром 1 нед: 250 мг х 2 раза 2 нед: 500 мг утро и 250 мг вечер 3 нед: 500 мг х 2 раза 4 нед: 750 мг утром и 500 вечер 5 нед: 750 мг х 2 раза 6 нед: 1000 мг утром и 750 мг вечер 7 нед: 1000 мг х 2 раза после еды


Slide 58

Кеппра - антиэпилептический препарат, который сочетает высокую антиэпилептическую активность (в т.ч. при миоклониях, наиболее трудных для купированиях типов припадков), простоту применения и минимум побочных эффектов.


Slide 59

Перспективы в эпилептологии развитие фармакологии: синтез новых антиэпилептических препаратов, исследование механизмов действия, фармакокинетики новых АЭП и лекарственных взаимодействий, влияния на организм женщины и плод; совершенствование хирургических методов лечения эпилепсии - долевые резекции, гемисферэктомии в терапии фокальных эпилепсий, ESES-синдрома, синдрома Расмуссена идр.; исследование влияния АЭП на высшие психические функции, свойств аггравации; дальнейшее совершенствование методов диагностики; изучение качества жизни пациентов с эпилепсией.


×

HTML:





Ссылка: